Ellane sabryna sena ribeiro



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TIPO DE ESTUDO


Trata-se de um estudo de caso do tipo transversal descritivo, desenvolvido nos meses de abril à maio de 2017 no hospital universitário Onofre Lopes – HUOL localizado no município de Natal- RN.

4.2 ASPECTOS ÉTICOS


O presente trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do HUOL (CAAE:64035117.7.0000.5292)e os voluntários que aceitaram a participar da pesquisa, tiveram sua participação formalizada a partir do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) para autorizar a utilização dos dados e obter uma explicação detalhada sobre os objetivos, metodologia e procedimentos de pesquisa.
    1. CONHECIMENTO DOS MANIPULADORES


Para avaliar o conhecimento dos manipuladores foi utilizado o questionário de SOUSA (2016) (Anexo I), o referido instrumento é composto por 49 questões, algumas relativas às características sócio-demográficas e outras que abordam os conhecimentos de manipuladores de alimentos, de acordo com os seguintes eixos: as doenças transmitidas por alimentos, a manipulação higiênica e higiene pessoal e práticas relacionadas à segurança dos alimentos. Este questionário foi respondido pelos próprios manipuladores em vários dias diferentes para abranger todos. As questões aplicadas foram objetivas, com 3 alternativas de “verdadeiro, “falso”, ou “não sei” no que se refere ao conhecimento e “às vezes”, “sempre” ou “nunca” referindo-se às práticas. Foram entrevistados no total 50 manipuladores de alimentos, entre eles, cozinheiros, auxiliares de cozinha e copeiros.

Em relação pontuação, foi atribuído 1 ponto para as questões corretas e 0 para as questões incorretas. Utilizou-se como ponto de corte o percentual de 60% de acerto para se considerar satisfatórios/adequados o conhecimento, as práticas autorreferidas e práticas observadas dos manipuladores, percentual também adotado em alguns estudos (LIU S et al., 2015; TAN SL et al., 2013)



    1. CONDIÇÕES HIGIÊNICO-SANITÁRIAS DA UNIDADE DE ALIMENTAÇÃO E NUTRIÇÃO


Para a avaliação das Boas Práticas na UAN do HUOL, foi aplicada a lista de verificação desenvolvida para o serviço de Nutrição e Dietética hospitalar, classificando-o quanto à adequação das boas práticas de STANGARLIN et al., 2013 (anexo 2). que tem como base a Resolução RDC nº 216/2004 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (BRASIL, 2004). A lista contém ao todo 191 itens de verificação agrupados em 10 blocos relacionados à: 1) edificações e instalações físicas, 2) equipamentos, móveis e utensílios; 3) manutenção e calibração; 4) higienização das instalações, móveis e utensílios; 5) controle da água; 6) controle integrado de vetores e pragas urbanas; 7) manejo de resíduos; 8) colaboradores; 9) etapas operacionais (dietas normais e dietas especiais); 10) documentos e registros. Para a classificação das UAN quanto à adequação das boas práticas dos itens avaliados considerou-se: “Excelente” quando possui adequação de 91 – 100%, “Bom” de 70 – 90%, “Regular” de 50 - 69%, “Ruim” de 20 – 49%, “Péssimo” de 0 – 19%.

Foram realizadas 3 visitas, em dias diferentes para a aplicação da lista de verificação no local, gerando assim diagnóstico para a obtenção de média de classificação final da unidade de alimentação e nutrição. Os dados foram coletados a partir da visualização das reais condições da UAN. Os requisitos que não puderam ser avaliados através da avaliação visual foram respondidos por meio de questionamento com o responsável pelo local e/ou apresentação de documentação comprobatória, durante a coleta dos dados. Os dez blocos foram analisados individualmente.




  1. RESULTADOS E DISCUSSÕES

    1. AVALIAÇÃO GERAL DAS CONDIÇÕES HIGIÊNICO-SANITÁRIAS DA UAN

No que diz respeito à qualidade higiênico sanitária da UAN avaliada foi visto que a adequação geral da unidade foi de 71,37%, atingindo assim a média de classificação “Bom”, de acordo com a Lista de verificação (Figura 1). Apesar de a classificação ser considerada boa, ainda percebe-se a necessidade de adequação em alguns quesitos para melhor garantir o controle higiênico-sanitário em toda a cadeia produtiva.

Figura 1. Adequação das condições higiênico-sanitárias de uma Unidade de Alimentação hospitalar de Natal – RN.

No estudo de Ferreira et al. (2011) realizado com 9 UAN em Belo Horizonte/BH, foram encontrados resultados similares aos do presente estudo, em uma das UAN, a  porcentagem de adequação foi de 72,9%. Em um estudo feito em 3 instituições filantrópicas para idosos, Rigui e Basso (2016) encontraram os seguintes resultados, a Instituição 1 e a Instituição 3 apresentaram percentual de adequação geral de 70% e 81%, respectivamente, sendo classificadas como “Bom”. Já a Instituição 2 apresentou 48% de adequação, sendo classificada como “Ruim”.

É importante ressaltar que desde 2014, com a publicação da RDC 52 de 29/09/2014, as UAN de serviços de saúde foram incluídas no âmbito de aplicação da RDC 216/2004, que regulamenta as boas práticas de manipulação no Brasil (BRASIL 2004; BRASIL, 2014).

5.2 AVALIAÇÃO POR BLOCO DAS CONDIÇÕES HIGIÊNICO-SANITÁRIAS



As médias de adequação dos diferentes itens contemplados na lista de verificação são demonstradas na Tabela 1. Observa-se que para a maioria dos itens a UAN estudada alcança uma classificação boa, porém foram encontradas algumas inadequações de itens considerados críticos para a garantia da qualidade das refeições. Esses itens serão discutidos a seguir.

Tabela 1. Média da adequação por bloco das condições higiênico-sanitárias da UAN.

Blocos





Média de adequação (%)




Edificações e instalações físicas







61,43±4,08




Equipamentos, móveis e utensílios







99,66




Manutenção e calibração







66,66




Higienização das instalações, equipamentos, móveis e utensílios







79,69±7,40




Controle da água







88,88




Controle integrado de vetores e pragas







77,77±19,24




Manejo de resíduos







90,47±16,50




Colaboradores







57,40±11,56




Etapas operacionais (DIETAS NORMAIS E DIETAS ESPECIAIS)







79,56±0,92




Documentos e registros







33,33±5,77




ADEQUAÇÃO GERAL DA UAN







71,36±0,02






      1. Edificações e instalações físicas

No presente estudo, no bloco de “Edificações e instalações físicas”, foi encontrada uma adequação de 61,43%. Isso se dá devido à presença de objetos em desuso nos arredores da unidade; de azulejos quebrados e rachados em algumas áreas da produção; a ausência de proteção contra vetores e pragas urbanas nas janelas e por haver luminárias com sujidades.

A edificação e instalações, bem como sua higiene são fatores importantes a serem considerados na produção de alimentos de qualidade. A edificação e as instalações de uma UAN devem ser projetadas de uma forma a possibilitar um fluxo ordenado e sem cruzamentos em todas as etapas da preparação de alimentos propiciando a facilitação das operações (ANVISA, 1993).

A ventilação da unidade é precária, não há ventilação natural ou artificial suficiente para garantir o conforto térmico na área de cocção, tornando o ambiente de trabalho extremamente quente e abafado. E isso, evidencia a necessidade de reparos e melhorias na unidade.

A ventilação adequada assegura conforto térmico e proporciona a renovação do ar, o que é muito importante, principalmente, na área de cocção, devido à exalação constante de vapores (REIS, FLÁVIO & GUIMARÃES, 2015).

No estudo de Reis et al. (2015), nesse mesmo bloco, foi encontrado o
percentual de conformidade de 57%. A referida pesquisa também constatou que havia pisos em mal estado de conservação, com a presença de rachaduras, propiciando o acúmulo de resíduos e prejudicando a higienização do local. Esse mesmo estudo demonstrou que a ventilação da unidade de alimentação e nutrição hospitalar (UANH) apresentou-se não conforme, com relatos de temperaturas acima de 32ºC e sensação térmica ainda mais elevada. Guedes (2009), em pesquisa realizada em hospitais públicos de Brasília-DF, revelou que 75% das unidades de alimentação apresentavam não conformidades nos pisos, nas paredes, nos tetos, nas portas e janelas.


      1. Equipamentos, móveis e utensílios

Neste item a unidade apresentou 99,66% de adequação, estando em conformidade com a maioria dos itens avaliados. A única inadequação observada, foi a utilização de um balcão térmico quebrado na linha de distribuição de alimentos, o que certamente representa um risco para os consumidores, já que o controle de temperatura é essencial para garantir a qualidade dos alimentos. Diante disso, segundo o Ministério da Saúde deve-se dar atenção ao controle da temperatura dos equipamentos e manter um registro deste controle, a fim garantir a manutenção dos alimentos em temperatura adequada. (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 1993).

Segundo a RDC 216/04, as superfícies dos equipamentos, móveis e utensílios utilizados na preparação, embalagem, armazenamento, transporte, distribuição e exposição à venda dos alimentos devem ser lisas, impermeáveis, laváveis e estar isentas de rugosidades, frestas e outras imperfeições que possam comprometer a higienização dos mesmos e serem fontes de contaminação dos alimentos (BRASIL, 2004).

No estudo de Ramos et al. (2008) os resultados encontrados nas Instituições de alimentação de nutrição de Campo Grande apresentaram 61% de adequação para o bloco de equipamentos, móveis e utensílios, o que evidencia a necessidade de melhorias já que o desgaste dos utensílios utilizados nas UAN aumenta progressivamente com o uso, multiplicando assim, a população microbiana. Vidal et al. (2011), em sua pesquisa, encontrou nesse item um percentual de adequação de 85,71% e as inadequações encontradas estavam relacionadas com falta de manutenção preventiva e alguns utensílios em mal estado de conservação.


      1. Manutenção e calibração

No presente item a adequação foi de 66,66%, evidenciando a falha na manutenção e calibração dos equipamentos, principalmente a preventiva, que não era realizada no local do estudo, que contava apenas com a modalidade de manutenção corretiva no serviço, a qual, muitas vezes, é ineficiente e demorada por depender de empresas terceirizadas. Esse tipo de manutenção é de extrema importância por aumentar a vida útil do equipamento, bem como garantir seu bom funcionamento, segurança na operacionalização e retardo no aparecimento de avarias (GUIMARÃES, 2006).

Silva et al. (2008) verificaram em seu estudo que a manutenção periódica dos equipamentos exerce influência significativa sobre a temperatura de refrigeração dos equipamentos da unidade. Abreu (2011), afirma que é importante investir em equipamentos e na manutenção dos mesmos, pois são eles que vão manter as temperaturas dos alimentos durante os intervalos entre a cocção e a distribuição, inclusive termômetros para aferição da temperatura das refeições.



      1. Higienização das instalações, equipamentos, móveis e utensílios

Nesse item a adequação foi de 79,69%, apresentando conformidade na maioria dos quesitos avaliados, as principais inconformidades encontradas estão relacionadas ao mal estado de conservação dos utensílios utilizados para higienização como: buchas e panos, bem como o armazenamento inadequado dos mesmos. Outro fator observado foi a ausência da identificação correta dos produtos saneantes.

Mayra et al. (2014) em seu estudo constatou 73% de adequação para este item, relatando como principais inadequações a baixa frequência de higienização adequada, evidenciada pela presença de pratos e panelas sujos, empilhados sobre as pias por algumas horas após as refeições, a ausência de registros de operações de higienização, baixa frequência de limpeza das áreas de preparação.

O processo de higienização é de extrema importância para controle de matéria orgânica dos panos de limpeza, pois esses podem disseminar micro-organismos ao ambiente e aos alimentos (LEHTO et al., 2011).

No estudo de Quintiliano et al. (2008) foi constatado que a higienização dos utensílios e equipamentos era incorreta e que os restaurantes avaliados não dispunham do registro dos procedimentos de higienização e do responsável capacitado para tal atividade. Mello et al. (2013) em sua pesquisa com duas empresas de grande porte prestadoras de serviços no ramo de alimentação, identificaram apenas 10% de adequação, destacando local inadequado para o armazenamento correto de produtos saneantes.



      1. Controle de água

No presente estudo, este item obteve 88,88% de adequação, tendo boa classificação nos quesitos avaliados. A inadequação encontrada foi a falta de água quente para a higienização de utensílios.

No estudo de Spinelli et al. (2014) foram encontrados resultados de adequação similares, ao compararem as Boas Práticas entre restaurantes comerciais da região central e região sul da cidade de São Paulo/SP, encontraram médias de adequação para os itens relacionados ao abastecimento de água da região central e sul respectivamente de 83% e 89%.

No estudo de Lima (2016), realizado em restaurantes populares, foi visto que com relação ao abastecimento de água, as médias foram em sua maioria “boas”, com valores superiores a 70% de adequação, com exceção de 3 restaurantes, tendo 1 deles apresentado inadequação total em relação a este item. Em estudo com UAN hospitalares de Montes Claros/MG, Reis et al. (2015) verificaram 46% de adequação em relação ao abastecimento de água.

Segundo a legislação, RDC 216/04, deve ser utilizada somente água potável para manipulação de alimentos. Quando utilizada solução alternativa de abastecimento de água, a potabilidade deve ser atestada semestralmente mediante laudos laboratoriais, sem prejuízo de outras exigências previstas em legislação específica (BRASIL, 2004).



      1. Controle integrado de vetores e pragas

Neste item foi verificada adequação de 77,77%, que demonstra a necessidade de melhorias. Foi visto que alguns ralos não são adequados, não possuem sistema de fechamento automático, existem janelas que não possuem telas milimétricas, que contribuem para a entrada de vetores e pragas, assim como o entulho e o material em desuso nas redondezas da UAN.

A ANVISA determina que os serviços de alimentação devem adotar um conjunto de ações contínuas e eficazes no controle de vetores e pragas urbanas. Somente quando as medidas de prevenção utilizadas não forem eficazes, deverá ser empregado e executado por uma empresa especializada o controle químico, conforme legislação específica e com produtos regularizados pelo Ministério da Saúde (BRASIL, 2004).

Silva et al. (2013) ao analisarem duas UAN localizadas no município de Vitória/ES constataram 100% de adequação para o item controle integrada de vetores e pragas urbanas, mostrando assim conformidade com os quesitos previstos na legislação vigente. No estudo de Reis et al. (2015) também verificou-se 100% de itens atendidos. O controle era feito por uma empresa especializada conforme a recomendação da RDC 216/2004.

Já no estudo de Sattler et al. (2017) encontrou com relação ao controle integrado de pragas e vetores que todos os restaurantes apresentaram inconformidades, não sendo encontrados registros sobre o controle atualizado. Além disso, as edificações apresentam-se vulneráveis para a entrada de vetores no estabelecimento.



      1. Manejo de resíduos

A adequação nesse item foi de 90,47%, sendo classificado de maneira satisfatória. No entanto, as inadequações encontradas estão relacionadas ao estado de conservação dos coletores de resíduos e ao fato de que estes não são dotados de tampa sem acionamento manual.

Os resíduos produzidos devem ser coletados e estocados em local fechado e isolado da área de preparação e armazenamento dos alimentos de forma a evitar focos de contaminação e atração de vetores e pragas urbanas (BRASIL, 2004).

Mayra et al. (2014) ao realizarem uma avaliação com UAN hoteleiras no município de Caruaru/PE, verificaram percentual de adequações de 78% para este item. Já Reis et al. (2015) encontraram 100% de adequações.


      1. Colaboradores

Nesse item, com relação à conduta dos colaboradores, observou-se uma adequação de 57,40%. Evidenciando assim, a necessidade de correções e melhorias. As principais inadequações observadas foram: a falta de registros do controle de saúde dos colaboradores e da capacitação em boas práticas dos mesmos; os uniformes não são exclusivamente utilizados dentro das dependências da unidade de alimentação e nutrição hospitalar; a lavagem dos uniformes dos manipuladores é realizada em suas próprias residências, impossibilitando assim a garantia da higienização e secagem correta.

Outro ponto inadequado observado foi que os manipuladores responsáveis pela distribuição dos alimentos nos leitos usam o mesmo uniforme nas áreas de manipulação, além disso foi observada a deficiência na frequência e no procedimento correto da lavagem das mãos. Foi verificada também a presença de colaboradores doentes nos dias de aplicação da lista de verificação.

Na pesquisa de Vidal et al. (2011), realizada em uma UAN militar, foi observado 71% de conformidade. Notou-se que os vestuários não estavam limpos e se encontravam em mal estado de conservação e que adornos eram utilizados na rotina dos manipuladores. Outro fator enfatizado nesse estudo foi quanto ao uso de equipamentos de proteção individual (EPI), onde foi constatado que alguns funcionários não faziam uso de toucas, luvas de malha de aço e luvas de PVC.

Oliveira et al. (2008), em estudo realizado em cozinhas de 5 creches públicas e filantrópicas no município de São Paulo, constataram 37,5% de inadequações quanto ao item higiene dos manipuladores e 6,2% de inadequação no item saúde dos manipuladores, que manipulavam os alimentos com cortes ou lesões na mãos.

Na pesquisa de Poerner et al. (2009), no item asseio pessoal dos manipuladores, constatou-se 86% de não conformidades. Já Cardoso et al. (2005) constataram que, das cantinas universitárias analisadas, apenas 40% dos manipuladores mantinham as unhas cortadas e limpas. Passos e Vilaça (2010), ao avaliarem boas práticas em restaurantes do município de Miranorte/TO, constataram índice de não conformidades de 43% a 86%, sendo estes resultados mais similares com os do presente estudo.

Em estudo, Cardoso, Souza & Santos (2005) foi observado que entre sua amostra, 60% asseguram ter realizado curso para manipulação de alimentos, com duração que variou de uma semana (20%) há um mês (10%); muitos dos entrevistados, contudo não souberam informar a carga horária de capacitação. Os 40% restantes não receberam qualquer tipo de treinamento. Em uma das cantinas, a supervisão do serviço ficava a cargo de nutricionistas.



      1. Etapas operacionais (DIETAS NORMAIS E DIETAS ESPECIAIS)

Este item apresentou porcentagem de adequação de 79,56%, que diz respeito a questões essenciais relacionadas à preparação das dietas, de subitens de extrema importância para a segurança dos alimentos como: fornecedores, armazenamento, temperatura, cocção, utilização de ovos, manipulação, etc.

No presente estudo foi observada falhas no controle de temperatura, visto que haviam balcões térmicos quebrados que estavam sendo usados na linha de distribuição, bem como a deficiência do registro das temperaturas. Em relação à manipulação, vê-se a necessidade de melhorias na frequência e efetividade da higiene de mãos.

No estudo de Sousa & Campos (2003) foi visto que não havia controle de temperatura em nenhuma etapa do processo, nem no momento da distribuição, o que pode ser um fator de risco para os pacientes.

Salles & Goulart (1997) verificaram a presença de E. coli em mãos de manipuladores de lactários hospitalares do município de Florianópolis, SC. Evidenciando assim, que houve falha de obediência aos princípios básicos de higiene, principalmente das mãos, ou houve contaminação cruzada, colocando em risco a vida dos pacientes internados no hospital.

Em uma pesquisa de Bruins et al. (2003), após as investigações microbiológicas, epidemiológicas e inspeção in loco, os autores relacionaram um surto de infecção por Salmonella com um alimento que continha gema de ovo mal cozida e verificaram também que as temperaturas de cozimento e de refrigeração não eram monitoradas e que a temperatura de estocagem dos alimentos estava alta.


      1. Documentos e registros

Esse item foi o considerado com mais inadequações, já que sua média de adequação atingiu apenas 33,33%, e isso se deve a ausência da documentação de comprovação de: treinamento e saúde dos manipuladores e também dos Controles operacionais essenciais (COE).

A legislação vigente determina que os serviços de alimentação devem dispor de um Manual de Boas Práticas e de Procedimentos Operacionais Padronizados (POP), e esses documentos precisam estar disponíveis para os funcionários do serviço e as autoridades sanitárias quando forem solicitados tais documentações. Os serviços de alimentação devem implementar Procedimentos Operacionais Padronizados relacionados aos seguintes itens: a) Higienização de instalações, equipamentos e móveis; b) Controle integrado de vetores e pragas urbanas; c) Higienização do reservatório; d) Higiene e saúde dos manipuladores (BRASIL, 2004).

Ferreira (2011), em estudo com UAN institucionais, obteve resultados positivos quanto à documentação, 8 dos estabelecimentos estudados apresentaram documentação adequada como preconiza a legislação vigente.

Todos os manipuladores de alimentos devem receber treinamentos constates no que tange a higiene e as técnicas corretas de manipulação de alimentos comprovados por documentações (REIS et al., 2015).



A Resolução CFN n°. 380/2005, que define em seu artigo 2º a alimentação coletiva como área de atuação do nutricionista, determina que é dever deste profissional “planejar, coordenar, supervisionar e/ou executar programas de treinamento, atualização e aperfeiçoamento de colaboradores”.


    1. AVALIAÇÃO DOS CONHECIMENTOS E PRÁTICAS DOS MANIPULADORES DE ALIMENTOS

      1. CARACTERISTICAS SÓCIO-DEMOGRÁFICAS

As características sócio-demográficas são apresentadas na tabela 2, a seguir:


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