TÉCNICAS DE INTERVENCIÓN COGNITIVA
EN LA ENFERMEDAD DE ALZHEIMER
Jordi Peña-Casanova e Inma Bertrán-Serra
Institut Municipal d'Assisténcia Sanitaria. Hospital del Mar. Barcelona
INTRODUCCIÓN
Las demencias en general y la enfermedad de Alzheimer (EA) en par-
ticular cursan con alteración generalizada de las capacidades mentales y en
consecuencia, alteran todas las funciones necesarias para realizar una vida
independiente.
Dadas las características de degeneración de las funciones cognitivas y
de la irreversibilidad del cuadro, anteriormente se consideraba irrelevante la
idea de «tratar» las demencias (1). Afortunadamente, dicho concepto ha ido
cambiando y, especialmente durante las últimas décadas, se han invertido
cada vez más esfuerzos científicos dirigidos tanto a establecer la etiología
y la terapia de la EA.
La afectación de las diferentes capacidades es más o menos caracterís-
tica en todos los enfermos de Alzheimer, concretamente existe una progre-
siva alteración del recuerdo de acontecimientos vividos y aparición de pro-
blemas en el razonamiento, juicio, planificación y resolución de dificultades.
Diversas series de estudios han confirmado ampliamente una historia natural
relativamente uniforme, mostrando que la secuencia de las pérdidas es simi-
lar en todos los pacientes (2). Los cambios cognitivos, neurológicos, físicos,
anatómicos y celulares mantienen una fuerte correlación con los cambios
funcionales observados (1). El declive en las actividades de la vida diaria
(AVD) es la manifestación exterior del declive general en todas las formas
de demencia y específicamente en la EA sigue un curso predecible que
muestra una correlación significativa entre la pérdida de la función y el
deterioro cognitivo (3).
PRINCIPIOS BÁSICOS EN LA INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA
DE LA EA
Para poder definir una correcta intervención terapéutica resulta impres-
cindible disponer de una valoración neuropsicológica previa al inicio de la
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terapia. La exploración neuropsicológica debe realizarla un experto en tras-
tornos cognitivos y conocedor amplio de la semiología neuropsicológica en
general. Dicho especialista, a través de los diferentes tests neurops i cológi-
cos, definirá el perfil cognitivo del paciente, esto es, determinará cuáles son
las capacidades cognitivas preservadas y cuáles las afectadas y en qué grado
lo están. Además mediante la valoración neuropsicológica y concretamente
a través de la anamnesis con los familiares/cuidadores del paciente y la
evaluación funcional se podrá determinar la fase evolutiva de la EA.
Tras determinar globalmente el grado de deterioro y definir específica-
mente el perfil cognitivo del paciente, mediante la evaluación neuropsico-
lógica, se está en condiciones de diseñar la intervención terapéutica más
apropiada y personalizada para ese paciente.
El momento evolutivo, su gravedad y el perfil cognitivo concreto del
paciente determinarán cuál será la mejor intervención posible aunque su
aplicación, como ya se ha mencionado, debe ser personalizada, flexible y
fundamentada en un conocimiento profesional. Así, según el grado de de-
terioro se proponen diferentes intervenciones (Tabla 1. Interacción de aproxi-
maciones positivas al cuidado en la demencia según la Escala de deterioro
global) (4).
PROPUESTAS DE INTERVENCIÓN TERAPÉUTICA EN LA EA
En el campo de la intervención cognitiva dirigida a personas de edad y
las demencias, existen numerosas y variadas propuestas, algunas con más
aceptación y más acertadas que otras (orientación a la realidad, reminiscen-
cias, terapia de resolución, validación, revisión de vida, remotivación, acti-
vación cerebral, psicoestimulación, gimnasia cerebral, ejercicio físico, ci-
nesiterapia, entrenamiento cognitivo, musicoterapia, masajes). Ninguna de
las propuestas mencionadas tiene valor por sí misma, es más, cada una de
ellas se relaciona con técnicas que pueden tener cierto sentido en aspectos
parciales y concretos de cada paciente. Otras, en cambio, pueden producir
graves perjuicios a los pacientes si no se aplican adecuadamente o con la
indicación precisa que requieren. Otros enfoques carecen de unas bases
científicas y racionales que las fundamenten. Al gran número de «recetas»
existentes en el campo de la intervención cognitiva debe añadirse la dificul-
tad de medir la eficacia de dichas intervenciones y las pocas publicaciones
que reflejen una investigación con justificación científica para apoyar su uso
en enfermos con EA.
Recientemente, el Subcomité de Estándares de Calidad de la Academia
Amerciana de Neurología (Quality Standards Subcommittee of the Ameri-
can Academy of Neurology, QSS-AAN) ha publicado los parámetros prác-
ticos para el manejo de la demencia (5). El artículo se apoya en una revisión
basada en la evidencia de la literatura.
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Los parámetros prácticos que sugiere la Academia Americana de Neuro-
logía (AAN) son un estándar (modificación de la conducta, evacuación pro-
gramada y evacuación inducida) y una guía (asistencia graduada, práctica y
refuerzo positivo) ya que ambos (estándar y guía) se han relacionado con la
mejoría funcional. Dos guías están en relación con la reducción de problemas
de comportamiento: música (particularmente durante las comidas y el baño) y
caminar u otras formas de ejercicio suave. Para llevar a cabo estas pautas se
han definido unas aproximaciones positivas que más adelante definimos deta-
lladamente: 1) actividades domésticas y significativas socialmente (practicar-
las y reforzarlas), 2) actividades físicas, 3) orientación en la realidad, 4) remi-
niscencia y trabajar la historia de vida, 5) validación, 6) terapia cognitiva y
entrenamiento de grupo y 7) adaptación al entorno. (Tabla 2 . Estrategias para
mejorar los resultados globales, la ejecución funcional y reducir los proble-
mas de comportamiento definidos por el QSS-AAN).
En los últimos años, un gran número de autores han propuesto estrate-
gias cognitivas específicas para el manejo de los pacientes con EA: orien-
tación en la realidad (OR), programas de estimulación y actividad, reminis-
cencia, terapia de validación, aproximaciones de conducta, psicoterapia al
cuidador y grupos de apoyo (6, 7, 5, 8, 9, 10, 11). Cabe mencionar que entre
estos diferentes enfoques existen solapamientos significativos (6, 7, 4, 12,
13). Por otro lado, la intervención cognitiva no tiene ningún sentido si no
existen unos objetivos claros (Tabla 3. Objetivos terapéuticos de la interven-
ción cognitiva en la EA).
En nuestro medio, recientemente se ha distribuido el proyecto Activemos
la mente (4) patrocinado por la Fundación La Caixa en que se han considera-
do tanto los aspectos teóricos como los prácticos. Los aspectos teóricos del
proyecto aportan una integración coherente y racional de distintos enfoques
de intervención en un todo sistematizado con la observación de que no por
ello deben implicar rigidez en el momento de tratar un paciente específico.
En el ámbito práctico, aporta un material básico, inédito y amplio que
incluye elementos fundamentales de intervención en los diferentes campos
cogntivos.
El proyecto Activemos la mente contempla una serie de enfoques de
intervención sobre los cuales se organiza la intervención cognitiva (Tabla 4.
Principales métodos de intervención cognitiva en la EA).
ORIENTACIÓN EN LA REALIDAD
Tiene como objetivos tratar y superar la confusión y la desorientación e
incrementar la autonomía del paciente, evitar la desconexión del conjunto del
entorno personal, familiar y social. La OR contribuye a superar los problemas
de la memoria episódica a corto y medio plazo y a estimular y facilitar los
sistemas ejecutivos cerebrales. El objetivo es estimular al paciente para que
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interaccione con el entorno, establezca contactos sociales y mantenga las re-
laciones. La aparición, en personas de edad avanzada, de problemas senso-
riales de percepción (hipoacúsia, déficits visuales, etc.) contribuye ai ais-
lamiento y a dejar de realizar actividades. La OR debe combinarse con una
estimulación sensorial que ayude a mantener los mejores rendimientos. Ca-
ben destacar los principales temas de la OR: datos importantes de la vida del
paciente (datos personales), historia de vida del paciente y la línea del tiempo
y reminiscencias. Los estudios sobre el efecto de la OR han concluido que se
observa una mejoría en las puntuaciones de orientación verbal y que es una
terapia indicada especialmente para deterioros leves.
REMINISCENCIA
Se lleva a cabo como forma de activar o actualizar la memoria episódica
a largo plazo (biográfica del paciente). Constituye una forma de reactivar el
pasado personal y de ayudar a mantener la propia identidad. Cabe tener en
cuenta una serie de consideraciones importantes en la reminiscencia: debe
poner de manifiesto elementos y aspectos positivos de los recuerdos (más
que las discapacidades), debe facilitar la expresión y compartir las experien-
cias acumuladas a lo largo de la vida, debe facilitar el mantenimiento del
sentido de identidad personal, el tiempo dedicado a este trabajo se tiene que
convertir en una experiencia positiva y estimulante respetando que pueda
haber pacientes que rechazen este tipo de tareas o que su ejercicio les
suponga recordar episodios de su vida que, paradójicamente, siempre han
luchado por olvidar. La reminiscencia se puede trabajar de forma individual
o grupal, si es un trabajo en grupo el que se realiza, debe tratarse de un
grupo lo más homogéneo posible en cuanto a edades y afinidades. Resulta
muy facilitador el disponer de «ayudas» a la reminiscencia, esto es, cual-
quier estímulo (olor, sonidos, fotografías, objetos personales, objetos anti-
guos, etc.) que evoque recuerdos y este estímulo es algo particular de cada
persona. Otros materiales para la reminiscencia pueden ser el libro de vida
o diario personal, la línea del tiempo y la caja de los recuerdos.
Existen pocos estudios que hayan comprobado la eficacia de la reminis-
cencia aunque en algunos trabajos se describe como una actividad muy
placentera.
PROGRAMAS DE ESTIMULACIÓN Y ACTIVIDAD COGNITIVA
Se utilizan para realizar intervenciones globales tendentes a estimular y
mantener las capacidades mentales, así como a obtener un mejor rendimien-
to cognitivo y una mayor autonomía personal. Aquí debemos ser cuidadosos
y personalizar la actuación y el plan de trabajo al paciente, teniendo en
cuenta tanto su grado de demencia como sus preferencias, grado de escola-
ridad, estilo de vida, etc. En cuanto a la eficacia de estos programas, distin-
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tos autores han destacado que pueden existir efectos negativos sobre los
cuidadores cuando se establecen programas de intervención cognitiva, ya
que ciertas intervenciones, a pesar de ser efectivas, pueden percibirse como
una pérdida de tiempo o una sobrecarga para el paciente y para el cuidador.
TERAPIA COGNITIVA ESPECÍFICA
Su objetivo es el de incrementar los rendimientos cognitivos y funcio-
nales del paciente a través de realizar una serie de actividades estructuradas
y adaptadas que inciden repetida y plurimodalmente en las capacidades
cognitivas residuales. Esta terapia se fundamenta en un análisis detallado de
las capacidades mentales y requiere un enfoque metodológico especializado
que debe ser establecido y dirigido por un neuropsicológo.
ADAPTACIÓN COGNITIVA Y FUNCIONAL DEL ENTORNO FÍSICO
Sus objetivos son realizar intervenciones para que el medio sea seguro
y para reducir carga cognitiva y funcional del entorno físico y de las tareas
para obtener un mejor rendimiento y autonomía personal. Un principio
básico para mejorar esta adaptación es evitar los cambios innecesarios pues-
to que los pacientes con demencia se desorientan con facilidad y tienen
dificultades importantes para recordar los cambios y aspectos novedosos
(cambios de domicilio, manejo de aparatos nuevos o no propios, cambios de
la figura cuidadora, cambios de decoración, etc.). Los cambios del entorno
físico deben ser entendidos como cambios para mejorar la seguridad, para
optimizar la prevención y eliminar los estímulos excedentes, facilitar la
orientación y adecuar al máximo las tareas cognitivas y de la vida diaria.
Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano (técnicas de co-
municación y terapia de validación).
Consideran tres los objetivos principales: 1) adoptar técnicas de comu-
nicación tendentes a establecer la mejor interacción humana posible y faci-
litar las capacidades cognitivas y funcionales del paciente, 2) facilitar la
dignidad, reducir la ansiedad y evitar el abandono, y 3) prevenir y/o reducir
los trastornos psicológicos y del comportamiento. Un principio de importan-
cia es el cuidar las actitudes ante el paciente preservando la identidad per-
sonal del paciente, conservando la dignidad y el respeto, dejando al paciente
la capacidad de elección, promoviendo la independencia del paciente y su
intimidad, evitar los enfrentamientos y intentando una óptima adaptación
por parte del paciente y del cuidador. Deben cuidarse al máximo las técnicas
de comunicación verbal y no verbal (unas pueden potenciar a las otras) y
considerarse los trastornos sensoriales y motores actuando sobre ellos en la
medida de lo posible. Con todo ello no podemos olvidarnos de la terapia de
validación cuya efectividad ha sido criticada por sus principios teóricos
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aunque en muchas ocasiones sus técnicas resultan altamente prácticas en el
manejo diario de los pacientes.
ACTIVIDADES OCUPACIONALES Y DE LA VIDA DIARIA
Se trabaja para facilitar que el paciente realice tareas y sea autónomo en
las AVD. Se presentan diferentes tipos de actividades: física (deportes),
aseo personal, cuidado de la casa, cocina, música y baile, fiestas y aconte-
cimientos sociales, actividades con animales domésticos, compras, jardine-
ría y horticultura, manualidades y arte, juegos de mesa, etc. Otro tipo de
actividades menos lúdicas y fuera del ámbito de las aficiones o hoobies, las
representan aquellas intervenciones con un beneficio directo sobre el pa-
ciente y que no solo pueden ser sugerencias si no que pueden resultar
indicaciones terapéuticas específicas: enfermería, fisioterapia, logopedia,
terapia ocupacional, psicomotricidad, relajación, cinesiterapia, musicotera-
pia, rítmica, danza, ortopedia, dietética, etc.
PREVENCIÓN Y TRATAMIENTO DE LOS TRASTORNOS
PSICOLÓGICOS Y DEL COMPORTAMIENTO
Resulta importante prevenir todo tipo de alteración psicológica y del com-
portamiento adoptando medidas de adaptación cognitiva y funcional del en-
torno tanto físico como humano, dectando y diagnosticando precozmente todo
tipo de alteración psicológica y del comportamiento y tratándolas adecuada-
mente realizando las intervenciones pertinentes (cognitivas o farmacológicas).
COMENTARIOS FINALES
A pesar de que el curso de la pérdida de las capacidades funcionales es
bastante uniforme, la experiencia biográfica, las respuestas emocionales y la
personalidad son específicas del individuo (14). Los objetivos en el tratamien-
to de la EA están integrados y focalizados sobre la calidad de vida del pacien-
te y los familiares/cuidadores. La calidad de vida es un concepto que incluye
funcionamiento objetivo, bienestar subjetivo, salud mental y física. Una
aproximación holística debe, además de incluir cada uno de estos aspectos,
constituir la bases para idear los objetivos terapéuticos. Una aproximación
integrada debe estar construida considerando tres componentes centrales: un
sistema consensuado y explícito de valores, una evaluación holística cuidado-
sa a la vez que minuciosa de la persona y un plan de cuidados individualizado
con fines claros, realistas y regularmente revisados (6).
La intervención cognitiva debería considerarse dentro del concepto de
terapia integrada y multidisciplinar del paciente y no como un componen-
te aislado y desligado del resto de tratamientos. Los estudios recientes (6)
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plantean que la terapia cognitiva tiene un efecto aditivo a la terapia farma-
cológica en la demencia.
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demencia según la Escala de deterioro global
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Tabla 2. Estrategias para mejorar los resultados globales, la ejecu-
ción funcional y reducir los problemas de comportamiento definidos
por el QSS-AAN
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Tabla 3. Objetivos terapéuticos de la intervención cognitiva en la EA
O bjetivos iniciales
Estimular/mantener las capacidades mentales
Evitar la desconexión del entorno y fortalecer las relaciones sociales
Dar seguridad e incrementar la autonomía personal del paciente
Estimular la propia identidad y autoestima: dignificar
Minimizar el estrés y evitar reacciones psicológicas anómalas
Objetivos intermedios
Mejorar el rendimiento cognitivo
Mejorar el rendimiento funcional
Incrementar la autonomía personal en las AVD
Mejorar el estado y sentimiento de salud
Objetivo final
Mejorar la calidad de vida del paciente y de los familiares/cuidadores
Tabla 4. Principales métodos de intervención cognitiva en la EA
Orientación en la realidad
Reminiscencia
Programas de estimulación y actividad cognitiva
Terapia cognitiva específica
Adaptación cognitiva y funcional del entorno físico
Adaptación cognitiva y funcional del entorno humano: técnicas de comunicación y
terapia de validación
Actividades significativas (ocupacionales) y de la vida diaria
Prevención y tratamiento de los trastornos psicológicos y del comportamiento
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