Ameliorarea schimburilor gazoase în cursul hemofiltrării continue practicată la pacienţii cu SDRA prin mecanismele de acţiune ale hemofiltrării, care nu sunt clar stabilite, presupun două ipoteze
Ameliorarea schimburilor gazoase în cursul hemofiltrării continue practicată la pacienţii cu SDRA prin mecanismele de acţiune ale hemofiltrării, care nu sunt clar stabilite, presupun două ipoteze :
Pasajul progresiv şi lent al lichidului interstiţial spre sectorul vascular permite ameliorarea gazometriei în condiţiile menţinerii unei stabilităţi hemodinamice.
Filtrarea mediatorilor pro-inflamatori care alterează reactivitatea vasculară pulmonară şi permeabilitatea membranei alveolo-capilare.
În cursul SDRA, toţi factorii care limitează apa pulmonară sunt pozitivi în termeni de edem şi de schimburi gazoase, mai puţin în faza precoce. În acest cadru, hemofiltrarea poate să limiteze edemul pulmonar prin mai multe mecanisme :
Controlul volumului sanguin şi deci al volumului cardio-pulmonar.
Atenuarea leziunii alveolo-pulmonare care favorizează constituirea edemului pulmonar prin eliminarea mediatorilor inflamaţiei.
Limitarea hipertensiunii pulmonare care favorizează filtrarea transcapilară.
Prognosticul pacienţilor dializaţi în reanimare rămâne foarte pejorativ.
Prognosticul pacienţilor dializaţi în reanimare rămâne foarte pejorativ.
Tehnicile de epurare extrarenală(EER) continuă au fost dezvoltate cu speranţa reducerii acestei mortalităţii mari. Apariţia acestor noi tehnici a făcut să se nască o controversa asupra tehnici celei mai bune de utilizat la pacienţii cu disfuncţii multiple de organ (MODS).
S-au făcut studii epidemiologice, multicentrice care au arătat că nu există nici o diferenţă asupra mortalităţii între tehnicile continue şi hemodializa intermitentă.
Date recente arată că modalităţile de utilizare a diferitelor tehnici , hemodializă intermitentă sau hemofiltrare continuă, au un impact direct asupra toleranţei şi prognosticului pacienţilor.
Epurarea extrarenală trebuie să permită supravieţuirea pacientului fără a rezolva, ea, în sine, recuperarea funcţiei renale, nici a celorlalte disfuncţii de organ.
Prezervarea statusului hemodinamic este esenţial şi adeseori cel mai greu de atins.
Prezervarea statusului hemodinamic este esenţial şi adeseori cel mai greu de atins.
Utilizarea hemodializei în serviciile de reanimare este cel mai ades clacat pe practicile hemodializei cronice cu acelaşi obiectiv care este de a realiza o pierdere de greutate maximă în minimum de timp.
Cea mai bună toleranţă hemodinamică poate, cu certitudine, fi explicată în parte prin condiţiile de realizare a hemodilizei intermitente care nu sunt adaptate pacienţilor de reanimare.
La hemodializaţii cronic, dar în mod egal şi la pacienţii din reanimare mai instabili, este demonstrat că toleranţa hemodinamică a şedinţelor de hemodializă depinde direct de modalităţile de aplicare a acesteia.
Oricare ar fi tehnica de EER utilizată, reglajele efectuate pot influenţa asupra stării hemodinamice operând direct asupra volumului plasmatic, funcţiei miocardice şi a reactivităţii vasculare a pacientului.
Prima măsură de luat în scopul prezervării volumului plasmatic al pacientului, este efectuarea branşamentului izovolemic, conectând în acelaşi timp liniile arteriale şi venoase ale circuitului extracorporeal, pacientul primind astfel soluţia de umplere înainte de a servi la spălarea circuitului.
Prima măsură de luat în scopul prezervării volumului plasmatic al pacientului, este efectuarea branşamentului izovolemic, conectând în acelaşi timp liniile arteriale şi venoase ale circuitului extracorporeal, pacientul primind astfel soluţia de umplere înainte de a servi la spălarea circuitului.
Indicaţii şi debitul ultrafiltrării
Ultrafiltrarea (UF) trebuie să fie adaptată la volemia pacientului şi nu determinată prin greutatea sa uscată. În cursul stărilor septice sau inflamatorii diseminate, există o supraîncărcare extravasculară asociată unei hipovolemii datorate tulburărilor de permeabilitate.
Dacă insuficienţa renală acută (IRA) complică o stare de şoc, indicaţia de EER poate fi adusă în discuţie chiar dacă volemia pacientului nu este încă refăcută. În acest caz şedinţa de EER va trebui să se acompanieze nu numai de ulltrafiltrare dar şi de umplere vasculară. În hemofiltrare această umplere poate fi efectuată printr-o supracompensare a hemofiltrării. În HDI, creşterea concentraţiei în sodiu a băii de dializă poate permite să se asigure această umplere .
Indicaţia şi cantitatea de ultrafiltrare prescrisă trebuie să fie un compromis între riscul de a induce o hipovolemie şi beneficiu aşteptat de la depleţie.
În faza acută a unei insuficienţe hemodinamice, realizarea unei
ultrafiltrări nu va fi benefică decât în cazul unei insuficienţe cardiace congestive sau în prezenţa unei hipoxemii severe legată de ARDS.
Interesul şi volumul ultrafiltrării trebuie să fie cu regularitate reevaluat în funcţie de evoluţia pacientului şi de apariţia unei situaţii cu risc de hipovolemie adevărată sau relativă : al treilea sector , hemoragie digestivă, doze crescute de sedative, etc.
Atât timp cât insuficienţa hemodinamică a pacientului persistă, debitele UF superioare la 400-500 ml/h sunt probabil hazardate. Studiul efectuat de Shiffl comparând două doze de dializă administrate prin HDI, arată în mod egal că o UF prea agresivă (1l/h contra 350ml/h) se însoţeşte de o hipotensiune, de o durată a insuficienţei renale mai îndelungate, de o mortalitate mai ridicată. Utilizarea în continuu a unei tehnici permite debite de UF mai scăzute. În acelaşi timp, pentru a obţine o epurare suficientă, şedinţele de HDI practicate la pacienţii din reanimare, trebuie să fie prelungite peste 4 ore sau repetate în fiecare zi permiţând astfel să se utilizeze debite de UF moderate.
Reînoirea volumului plasmatic, rolul osmolarităţii.
Reînoirea volumului plasmatic, rolul osmolarităţii.
UF se face în funcţie de sectorul plasmatic a cărui reînnoire trebuie să fie asigurată prin filtrarea lichidiană plecând din sectorul intracelular spre plasmă, via intrestiţiu.
Evoluţia osmolarităţii plasmatice în cursul EER depinde de tehnica utilizată pentru schimburile de soluţii.
Oricare tehnică va fi utilizată, principala încărcare osmotică va fi reprezentată de sodiu.
Mişcările difuzive utilizate în timpul hemodializei (diferenţa de concentraţiea soluţiei de-o parte şi de alta a membranei ) fac ca o scădere a concentraţiei plsmatice să se producă dacă reglajul concentraţiei în sodiu a băii de dializă este prea scăzut, antrenând atunci o difuziune a sodiului din sectorul plasmatic spre dializat.
Scăderea osmolarităţii plasmatice va provoca un pasaj al apei din sectorul interstiţial spre sectorul intracelular şi se va opune la reînoirea volumului plasmatic cu riscul unei toleranţe hemodinamice proaste.
Utilizarea unui dializat cu concentraţie mare în sodiu este de propus. La dializaţii cronici dar şi la dializaţii din reanimare, este demonstrat ca un reglaj al sodiului între 145 şi 160mmol/l previne scăderea osmolarităţii plasmatice şi diminuă numărul episoadelor de hipotensiune. În absenţa UF, utilizarea de concentraţii mari în sodiu va duce la o expansiune volemica în timpul şedinţei.
Singura contraindicaţie la utilizarea concentraţiilor mari de sodiu este prezenţa unei hiponatremii cronice necesitând o corecţie lentă. În hemofiltrare, mişcările convective (diferenţa de presiune de-o parte şi de alta a membranei) ale apei şi sodiului sunt asociate. Se consideră deci că această tehnică nu antrenează variaţii ale osmolarităţii plasmatice. Totuşi impactul concentraţiei în sodiu a soluţiei de reinjectare nu este cunocut. În literatură, soluţiile utilizate au concentraţia în sodiu cuprinsă între 132 şi 140 mmol/l.
Alegerea soluţiei tampon şi aportul de calciu acţionează pe contractilitatea cardiacă.
În reanimare şedinţele de HDI efectuate cu baie cu acetat se complică cel mai frecvent cu hipotensiune faţă de cele cu bicarbonat.
Această toleranţă proastă este legată de proprietăţile inotrop negative şi vasodilatatoare ale acetatului. Din aceleaşi considerente, acetatul nu mai este utilizat ca soluţie de reinjectare în cursul hemofiltrării.
O toleranţă hemodinamică mai puţin bună la reinjectare a lactatului a fost descrisă de unii autori. Totuşi dacă lactatul este utilizat la pacienţii fără acidoză lactică prealabilă şi cu funcţie hepatică conservată, toleranţa sa pare identică cu cea a bircabonatului.
Utilizarea unei băi de dializă îmbogăţită în calciu până la 1,75 mmol/l permite creşterea concentraţiei plasmatice de calciu ionizat în timpul şedinţei şi reduce incidenţa hipotensiunilor la pacienţii cu insuficienţe cardiace.
În cursul şedinţelor de HDI şi de EER continuă, o creştere a rezistenţelor vasculare periferice a fost găsită în paralel cu scăderea temperaturii corporeale a pacientului.
Ameliorarea permeabilităţii vasculare ar putea favoriza vasoconstricţia precapilară limitând astfel presiunea “hidrostatică” intracapilară şi în consecinţă filtrarea fluidelor din lumenul capilar spre interstiţiu (legea lui Starling).
Aceasta reprezintă un mod suplimentar pentru ameliorarea reînnoirii volumului plasmatic.
Cu scopul ameliorării reactivităţii vasculare a pacienţilor, un reglaj al temperaturii dializatului între 35 0 C şi 35,5 0 C a demonstrat eficacitatea sa asupra ameliorării toleranţei hemodinamice, la pacienţii din reanimare, în raport cu o baie cu temperatura reglată la 37-37,5 0 C.
Cu scopul ameliorării reactivităţii vasculare a pacienţilor, un reglaj al temperaturii dializatului între 35 0 C şi 35,5 0 C a demonstrat eficacitatea sa asupra ameliorării toleranţei hemodinamice, la pacienţii din reanimare, în raport cu o baie cu temperatura reglată la 37-37,5 0 C.
Datorită creşterii metabolismului, temperatura pacienţilor creşte în timpul şedinţei de dializă chiar dacă temperatura băii este reglată.
La pacienţii cronici, temperatura dializatului permite prevenirea creşterii temperaturii corporeale.
La pacienţii de reanimare, nici o informaţie nu ne permite să putem efectua reglajul temperaturii necesar pentru prevenirea acestei producţii de căldură în timpul şedinţelor de dializă.
Realizarea unei hemofiltrări, fără mişcări de difuziune asociate, permite ameliorarea reactivităţii vasculare a pacientului. Acest efect pare singurul care poate preveni creşterea temperaturii corporeale a pacientului prin HF izolată.
Dacă pungile de reinjectare sunt administrate la temperatura ambiantă, EER continuă antrenează o scădere a temperaturii corporeale a pacienţilor cu apariţia unei hipotermii în 30-40% din cazuri.
Dacă pungile de reinjectare sunt administrate la temperatura ambiantă, EER continuă antrenează o scădere a temperaturii corporeale a pacienţilor cu apariţia unei hipotermii în 30-40% din cazuri.
Matamis şi colab. au găsit că pacienţii în şoc septic la care hemofiltrarea induce o scădere a temperaturii corporeale cu mai puţin de 10 C îşi cresc presiunea arterială medie prin creşterea rezistenţelor vasculare, ceea ce nu se regăseşte la pacienţii a căror temperatură corporeală rămâne constantă.
Inducerea unei scăderi a temperaturi corporale prin tehnicile de EER continue ar putea explica toleranţa lor hemodinamică mai bună în raport cu HDI.
Dacă toleranţa în HDI este comparată cu cea din hemofiltrare cu reglaje permiţând să se obţină aceeaşi variaţie a temperaturii corporeale a pacientului nici o diferenţă a presiunii arteriale şi a rezistenţelor nu este regăsită între cele două tehnici.
Ameliorarea biocompatibilităţii a fost focalizată mai ales pe membrana de dializă, dar intervin şi toate materialele străine conţinute în cateterul de dializă, liniile şi apa pentru dializă, generatorul de hemodializă.
Ameliorarea biocompatibilităţii a fost focalizată mai ales pe membrana de dializă, dar intervin şi toate materialele străine conţinute în cateterul de dializă, liniile şi apa pentru dializă, generatorul de hemodializă.
Membranele celulozice (cuprofan) antrenează o activare a coagulării şi a căii alterne a complementului cu o sechestrare de polinucleare, între celelalte, în pulmon.
Această activare a inflamaţiei este legată de prezenţa radicalilor hidroxil de pe suprafaţa membranei.
Aceste membrane au fost modificate prin înlocuirea radicalilor hidroxil cu acetatul sau prin folosirea materialelor sintetice biocompatibile care învelesc suprafaţa celor celulozice.
Impactul membranelor asupra mortalităţii rămâne controversat.
O creştere a presiunii intracraniene a fost descrisă cu tehnicile intermitente de dializă sau hemofiltrare.
O creştere a presiunii intracraniene a fost descrisă cu tehnicile intermitente de dializă sau hemofiltrare.
La pacienţii cu traumatism cranian sau cu encefalopatie hepatică este recomandat, de unii autori EER continuă.
Doi factori principali de agravare :
scăderea presiunii arteriale şi
scăderea osmolarităţii plasmatice induse prin tehnicile de EER, care pot fi reglementate prin :
folosirea unei băi de dializă cu concentraţie mare de sodiu, care în teorie se opune agravării edemului cerebral;
inducerea unei hipotermii este benefică cu ameliorarea toleranţei hemodinamice.
Prezenţa unei leziuni cerebrale contraindică cel mai adesea o anticoagulare sistemică.
Dacă va fi utilizată o tehnică de EER, va fi efectuată o anticoagulare regională.
Criteriile care să permită judecarea eficacităţii EER nu sunt definite, însă putem să luăm în consideraţie ca unul din criterii, corectarea tulburărilor metabolice legate de disfuncţia renală.
Criteriile care să permită judecarea eficacităţii EER nu sunt definite, însă putem să luăm în consideraţie ca unul din criterii, corectarea tulburărilor metabolice legate de disfuncţia renală.
Parametrii determinananţi ai eficacităţii şedinţei de EER :
Funcţionalitatea căii de abord vascular,
Calitatea anticoagulării circuitului,
Toleranţa hemodinamică,
Volumul de distribuţie al substanţei de epurat,
Cantitatea produsă de substanţa de epurat.
Mecanismele de eliminare şi tipul substanţelor eliminate pot varia în funcţie de tehnica utilizată : difuziune , şi/sau convecţie.
Monitorizarea dozei de dializa în hemodializa cronică – monitorizarea eliminării moleculelor cu greutate moleculară mică = ureea , nivelul de reducere al ureii.
Monitorizarea dozei de dializa în hemodializa cronică – monitorizarea eliminării moleculelor cu greutate moleculară mică = ureea , nivelul de reducere al ureii.
Doza de dializă minimă actual recomandata pentru şedinţele de hemodializă cronică este un nivel de reducere al ureii superior la 60% sau Kt/V (K=clearance al ureii în 1min, t=timpul şedinţei în minute, V=volum de distribuţie al ureii în litrii).
La pacienţii cu IRA metodele de măsurare a dozei de hemodializă utilizate la pacienţii cronici nu pot fi aplicate direct. De aceea , reglajele unei şedinţe de EER nu trebuie să fie standardizate ci adaptate la fiecare pacient în funcţie de starea clinică, biologică, patologie, etiologie,complicaţii.
Impactul alegerii între hemodializa intermitentă şi epurarea extrarenală continuă (hemofiltrare sau hemodiafiltrare) asupra prognosticului pacienţilor nu a fost încă demonstrat.
Date recente sugerează că modalităţile de aplicare a acestor tehnici influenţează asupra toleranţei şi eficacităţii lor.
Toleranţa hemodinamică trebuie să fie primul obiectiv de atins, căci, fără ea, o corecţie eficace a dezordinilor metabolice nu ar putea fi obţinută.
În cursul hemodializei, măsuri simple ca utilizarea unei concetraţii crescute în sodiu şi scăderea temperaturii dializatului reduc incidenţa hipotensiunilor.
Alungirea duratei zilnice a hemodializelor si creşterea debitelor de filtrare în cursul hemofiltrării permit o reducere a mortalităţii.
Optimizarea utilizării tehnicilor de epurare extrarenală ar putea permite ameliorarea prognosticului insuficienţei renale acute a cărei mortalitate rămâne foarte crescută în reanimare.
Optimizarea utilizării tehnicilor de epurare extrarenală ar putea permite ameliorarea prognosticului insuficienţei renale acute a cărei mortalitate rămâne foarte crescută în reanimare.
Pentru a putea fi tolerate şi eficace, tehnicile de epurare extrarenală trebuie să fie adaptate pacienţilor de reanimare.
Termenul de intermitent asociat hemodializei nu implică decât durata şedinţelor de hemodializă, ca cele efectuate la pacienţii cu dializă cronică. La pacienţii mai instabili, toleranţa hemodinamică trebuie să fie primul obiectiv.
Aplicarea sistematică a măsurilor prezentate mai sus ar putea permite diminuarea mortalităţii legate de IRA.
Nu se utilizează bicarbonat pentru îmbunătăţirea regimului presional sau pentru scaderea necesarului de vasopresoare în combaterea acidozei lactice indusă de hipoperfuzie, cu pH ≥ 7,15
Nu se utilizează bicarbonat pentru îmbunătăţirea regimului presional sau pentru scaderea necesarului de vasopresoare în combaterea acidozei lactice indusă de hipoperfuzie, cu pH ≥ 7,15
Se utilizează doze mici de heparină nefracţionată sau heparine cu greutate mică moleculară, în lipsa contraindicaţiilor.
Se utilizează doze mici de heparină nefracţionată sau heparine cu greutate mică moleculară, în lipsa contraindicaţiilor.
În caz de contraindicaţii a heparinelor vor fi utilizate mijloace mecanice de profilaxie (ciorapi cu compresiune gradată, dispozitive mecanice de compresiune intermitentă).
La pacienţi cu risc crescut de tromboză venoasă profundă se combină terapia farmacologică cu mijloacele mecanice.
La pacienţii cu risc foarte crescut se preferă LMWH.
Se face prin administrarea de blocanţi ai receptorilor H2 sau inhibitori ai pompei de protoni.
Se face prin administrarea de blocanţi ai receptorilor H2 sau inhibitori ai pompei de protoni.
Beneficiile prevenţiei hemoragiei digestive superioare trebuie puse în balanţă cu posibilitatea apariţiei pneumoniei asociată ventilaţiei mecanice.
Discuţia cu pacientul şi familia asupra limitării măsurilor de tratament pe baza şanselor reale de vindecare.
Discuţia cu pacientul şi familia asupra limitării măsurilor de tratament pe baza şanselor reale de vindecare.
Este legat direct de etiologie şi în mare măsură de durata IRA înainte de măsurile terapeutice.
Este legat direct de etiologie şi în mare măsură de durata IRA înainte de măsurile terapeutice.
Dacă IRA este definită ca si creştere acută a creatininei de 0,5-1mg/dl, continuând cu creştere uşoară spre moderată, prognosticul tinde să fie nefavorabil.
Totuşi dacă insuficienţa este uşoară, mortalitatea este de 30-60%.
Dacă necesită dializă, mortalitatea creşte la 50-90%
Sedimentul urinar:
normal, are o mortalitate de 31%;
dacă este patologic, mortalitatea creşte la 74%
Scorul APACHE II crescut spre 40, complicat cu IRA arată o rată de supravieţuire aproape de 0; un scor 10-19 arată o rată de supravieţuire de 40%
Alţi factori prognostici sunt:
Alţi factori prognostici sunt:
vârsta înaintată,
disfuncţia organică multiplă( mai multe organe insuficiente sugerează prognosticul negativ),
oliguria,
hipotensiunea,
suportul vasopresor,
numărul de transfuzii,
chirurgia care interesează zone/organe noncavitare.
Azotemia prerenală prin hipovolemie este tratată prin expandare volemică; dacă nu este tratată la timp şi durată este mare, până la tratamentul eficient, se produce necroza tubulară care poate deveni ireversibilă.
IRA postrenală netratată o perioadă mare de timp determină leziuni ireversibile. Procedurile: plasarea cateterului, litotripsia, prostatectomia, stentarea, nefrostomie percutanată, pot preveni lezarea permanentă.
IRA postrenală netratată o perioadă mare de timp determină leziuni ireversibile. Procedurile: plasarea cateterului, litotripsia, prostatectomia, stentarea, nefrostomie percutanată, pot preveni lezarea permanentă.
Pielonefrita diagnosticată în timp util, tratarea corectă, profilaxia ulterioară, pot ameliora prognosticul mai ales la femeie.
Diagnosticul precoce al glomerulonefritei în semilună prin biopsie renală şi alte evaluări creste posibilitatea recuperării datorită tratamentului adecvat iniţiat prompt şi agresiv. Numărul de glomeruli în semilună, tipul morfologic (celular/fibros), nivelul creatininei la prima internare sugerează prognosticul recuperării renale.
