Salpingitele acute

Scopul studiului a fost de a evalua efectul clinic şi de a determina eficacitatea Ravisetului (supozitoare vaginale 100 mg.) în tratamentul hemoragiilor uterine patologice şi a dismenoreei primare.
Material şi metode

În studiu au fost incluse 69 paciente cu miom uterin simptomatic sau dismenoree primară, care au fost tratate cu RAVISET (preparat aprobat pe teritoriul Republicii Moldova) supozitoare vaginale 100 mg.

I lot a inclus 31 paciente cu miom uterin însoţit de hemoragii uterine patologice asociate tumorii. Vârsta medie a pacientelor a constituit 42,3±4,3 ani. Simptomul algic s-a manifestat la 22 bolnave cu miom uterin.

II lot a inclus 38 paciente au prezentat dismenoree primară. Vârtsa medie a pacientelor a fost de 24,8±4,1 ani

La toate cele 31 bolnave cu miom uterin, tumora a fost însoţită de sângerări uterine patologice. Vârsta medie a pacientelor a constituit 42,3±4,3 ani, cu extreme cuprinse între 34 şi 49 ani. În toate cazurile bolnavele au fost supuse 3-6 luni anterior chiuretajului uterin, care a exclus prezenţa unui proces malign.

Toate pacientele din lotul al II-lea, au avut cel puţin 6 cicluri menstruale dureroase anterior includerii în studiu. Durata ciclului menstrual în toate cazurile a fost normală, de 21-35 zile, durata menstrelor de 3-7 zile, nici o pacientă n-a folosit contraceptive orale combinate timp de cel puţin 6 luni de zile. Pacientele au fost eligibile pentru studiu după confirmarea indicilor normali hematologici şi biochimici, excluderea antecedentelor chirurgicale ginecologice.

Tuturor pacientelor incluse în studiul clinic li s-a efectuat examenul ecografic al organelor bazinului mic.

La pacientele din lotul al I, examenul ecografic a avut drept scop precizarea numărului, dimensiunilor şi localizării nodulilor miomatoşi. Astfel, examenul USG a evidenţiat noduli miomatoşi multipli la 17 paciente (54,8%), tumoră unică la 11 bolnave (35,5%) şi miom uterin difuz în 3 cazuri (9,7%). Miom interstiţial a fost constatat în 25 cazuri (80,6%), subseros în 6 cazuri (19,4%). Diametrul nodulilor a variat de la 14 mm. până la 58 mm., în medie constituind 28,9 mm. Volumul uterului a variat de la 8 s.a. până la 12 s.a. Durata hemoragiilor uterine a variat de la 2 până la 14 zile, constituind în medie 6,3 zile. Numărul de pachete igienice folosite zilnic de către paciente a variat de la 2 până la 8, în medie constituind circa 5,6 pachete.

La toate pacientele din lotul al II-lea, examenul ecografic a fost efectuat pentru a exclude un proces patologic la nivelul organelor bazinului mic şi a confirma diagnosticul de dismenoree primară.

Eficienţa utilizării preparatului Raviset sub formă de supozitoare vaginale a fost stabilită în baza analizei în dinamică (la fiecare 24 ore) a stării pacientelor prin estimarea indicilor subiectivi, obţinuţi din relatările bolnavelor şi a celor obiectivi, evaluaţi pe baza datelor clinice şi de laborator.

Astfel, eficienţa metodei a fost stabilită în baza analizei în dinamică (la fiecare 24 ore) a evoluţiei hemoragiei uterine şi a stării pacientelor prin estimarea datelor clinice şi de laborator. Au fost monitorizaţi indicii hemodinamici (puls, TA), concentraţia Hb şi numărul de Er în sângele periferic. La bolnavele cu miom uterin asociat cu hemoragie patologică au fost descrise modificările în dinamică (în timpul tratamentului) a intensităţii hemoragiei uterine şi a volumului de sânge pierdut. Răspunsurile au fost notate, utilizând unul din termenii: rezoluţia completă a hemoragiei, reducerea uşoară a sângerărilor, reducerea marcată a sângerărilor şi lipsa efectului tratamentului.

Intensitatea durerii a fost monitorizată folosind o scară de evaluare verbală, datele fiind colectate la începutul, pe parcursul şi la sfârşitul managementului medical. Bolnavele au apreciat intensitatea simptomului dolor, folosind unul din termenii: absenţa durerii; durere uşoară; durere moderată; şi durere severă. Pacientele au fost solicitate să repete această apreciere în timpul tratamentului, la interval de 24 ore şi să compare severitatea durerii cu cea în momentul estimării anterioare.

Pentru comparări a fost ales unul din 5 răspunsuri:

• 
  absenţa durerii
  
• 
  durere mult diminuată
  
• 
  durere slab diminuată
  
• 
  durere de aproximativ aceeaşi intensitate
  
• 
  intensificarea durerii
  

Efectele adverse posibile au fost explicate pacientelor, şi acordul informat a fost obţinut de la toate bolnavele. Modul aplicării preparatului RAVISET - câte 1 supozitor 100 mg./24 ore, plasat în fornixul vaginal posterior. Durata administrării remediilor a fost de 4-5 zile.

Rezultate

Din analiza indicilor hemodinamici, anterior plasării supozitoriilor, s-a constatat că în primul lot de paciente, pulsul a constituit în medie 81,3±3,9 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 108,9±8,3 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 69,3±7,2 mmHg pentru cea diastolică. La 11 paciente (35,5%) s-a atestat o hipotensiune moderată (TAs 98,0±5,9 mmHg şi TAd 62,9±3,4 mmHg) însoţită de o tahicardie relativă(84,6±3,47 b/min). La celelalte paciente valorile indicilor hemodinamici au fost în limite normale. Examenul general de sânge a relevat la 22 paciente (70,96%) prezenţa anemiei, cu valori medii ale concentraţiei hemoglobinei de 103,1±8,4 g/l şi număr de eritrocite 3,4±0,18 mln/mm³.

În al doilea lot, pulsul a constituit în medie 78,8±4,2 bătăi pe minut, iar valorile tensionale medii au fost de 123,4±6,3 mmHg pentru tensiunea arterială sistolică şi 70,5±8,2 mmHg pentru cea diastolică.Astfel, la toate pacientele incluse în studiu, valorile indicilor hemodinamici au fost în limite normale. Electrocardiograma n-a evidenţiat modificări importante în sistemul de conducere a cordului.

În cadrul lotului I, peste 24 ore după aplicarea primului supozitor cu Raviset, 6 paciente (19,3%) au atestat reducerea marcată a sângerărilor uterine, iar 17 paciente (54,8%) au raportat diminuarea uşoară a acestora. În 8 cazuri (25,8%) intensitatea hemoragiei uterine s-a menţinut la acelaşi nivel, fiind comparabilă cu cea anterioară instalării tratamentului. Nici o pacientă nu a acuzat intensificarea sângerărilor. La majoritatea pacientelor au crescut valorile tensiunii arteriale cu aproximativ 10-15 mm Hg şi s-a redus frecvenţa pulsului cu 5-10 bătăi pe minut. Astfel, după prima administrare a remediului, la majoritatea pacientelor s-a constatat o tendinţă de ameliorare a indicilor hemodinamici.

După 48 ore de la începutul tratamentului, sângerările uterine s-au stopat la 4 (12,9%) bolnave. 6 (19,4%) femei au raportat diminuarea marcată a intensităţii hemoragiilor uterine şi altele 16 (51,6%)– reducerea moderată a sângerărilor. În 5 cazuri (16,1%) sângerările uterine s-au menţinut la nivelul iniţial. Valorile medii ale indicilor hemodinamici nu s-au modificat considerabil comparativ cu ziua precedentă.

Peste 72 ore după instalarea tratamentului, s-a apreciat absenţa sângerărilor uterine patologice la 7 paciente (22,5%). 15 bolnave (48,4%) au raportat reducerea semnificativă a intensităţii hemoragiei uterine şi doar 5 (16,1%) femei au remarct o reducere uşoară a acestora. În 4 cazuri (12,9%) tratamentul a rămas ineficient.

După aplicarea celui de-al V-lea supozitor , rata stopării hemoragiilor uterine a constituit 87,1% (27 paciente)e. 4 paciente (12,9%) au raportat persistenţa hemoragiei uterine, din care 2 bolnave au relatat o dinamică pozitivă, iar la 2 (6,5%) tratamentul a rămas ineficient.

În acest fel, studiul a constatat, că după administrarea a 5 supozitorii cu Raviset (100 mg), plasate intravaginal, la 27 paciente din 31 s-au stopat sângerările uterine. Analiza indicilor clinici şi paraclinici, la interval de 24 ore după sistarea tratamentului, a evidenţiat, pe lângă ameliorarea stării pacientelor şi a parametrilor hemodinamici (Ps a scăzut cu 5,78 b/min; TA sistolică s-a mărit în medie cu 8,76 mmHg, iar cea diastolică cu 6,5 mmHg), o creştere a concentraţiei hemoglobinei în sângele periferic în medie cu 10,7 g/l şi a numărului de hematii cu 0,2 mil/mm³.

În lotul al II-lea, tratamentul cu Raviset a redus semnificativ incidenţa şi intensitatea dismenoreei. Administrarea a 4 supozitoare cu Raviset a determinat cuparea dismenoreei la 36 paciente (94,7%). Astfel, după tratamentul administrat, rata efectului total de cupare a durerii menstruale a constituit 94,7%.

Complicaţii sau efecte adverse severe în timpul administrării Ravisetului nu s-au constatat. Tolerabilitatea locală şi acceptabilitatea tratamentului a fost bună în toate cazurile.

Discuţii

Sângerările uterine reprezintă simptomul cel mai frecvent întâlnit la femeile cu fibromiom uterin. Stoparea rapidă a sângerării are o importanţă practică extrem de mare, şi constituie prima etapă în tratamentul hemoragiilor uterine. În plus, terapia medicamentoasă este tratamentul iniţial ales şi opţiunea de bază pentru femeile care vor să-şi păstreze funcţia reproductivă [3,8].

În literatură există numeroase informaţii referitor la utilizarea diverselor substanţe medicamentoase în tratamentul hemoragiilor uterine, cum ar fi substanţele medicamentoase uterotonice, vasoconstrictoare, procoagulante, ce sunt considerate ca fiind foarte răspândite în tratamentul acestei patologii. În ciuda disponibilităţii a numeroase medicamente, există o variaţie marcată în practică şi o incertitudine continuă în ceea ce priveşte tratamentul cel mai adecvat [3,8]. Alegerea tratamentului optim este o problemă complexă şi include aprecierea dorinţei pacientei, rezultatele scontate, complicaţiile posibile, cost-eficacitatea şi consecinţele asupra calităţii vieţii [3,8].

Dismenoreea afectează până la 90% dintre femeile de vârstă reproductivă, însă apare mai frecvent la cele cu vârsta cuprinsă între 15 şi 25 ani. Aceasta reprezintă principala cauză de absenteism şcolar la adolescente şi o problemă destul de frecventă a femeilor tinere (cam 10% din persoanele cu dismenoree prezintă o reducere a capacităţii de efectuare a activităţii cotidiene de1-3 zile/lună). Din cauza disconfortului produs se înregistrează un absenteism de aproximativ 26% la femeile cu o vârstă mai mică de 15 ani, 51% la cele de 19 ani şi 34% la peste 24 ani [1,5].

Cu toate că dismenoreea reprezintă cauza principală a consultului ginecologic printre adolescente, patogeneza sa este incomplet stabilită. Rezultatele unor cercetători au arătat că nivelele serice de NO sunt crescute la pacientele cu dismenoree primară, iar alți autori afirmă că calea patologică NO este implicată în mecanismul fiziopatologic al dismenoreei [16,17].

Prima ţintă a tratamentului dismenoreei vizează eliminarea durerii. Tratamentele utilizate includ remediile antiinflamatoare nesteroidiene, contraceptivele orale, alte tratamente alternative ca vitamine, acupunctura şi tratamentul chirurgical. Totuşi, 15-20% din paciente nu răspund adecvat la tratamentele uzuale [4,6,10].

Rezultatele studiului nostru demonstrează că administrarea Ravisetului este eficientă în tratamentul hemoragiilor uterine patologice asociaate miomului uterin. Astfel, tratamentul cu Raviset 100 mg., sub formă de supozitoare vaginale, a avut un succes de 87,1% în stoparea sângerărilor uterine. Avantajul acestei metode propune un model de posologie comod şi acceptat de către paciente, fiind adecvat în obţinerea rezultatelor terapeutice stabile. În plus, rezultatele studiului prezent demonstrează că administrarea Izoturonului este o metodă eficientă în tratamentul dismenoreei primare, cu o rată a succesului de 94,7% în ameliorarea durerii menstruale. Studiul oferă un nouă alternativă de acţiune care poate fi oferită pacientelor cu dismenoree primară şi deschide posibilităţi noi pentru utilizarea agenţilor inhibitori ai sintezei de oxid nitric în dereglările uterine.
Concluzii

1. 
   Rezultatele studiului clinic demonstrează efectul terapeutic al preparatului Raviset 100 mg., administrat sub formă de supozitoare vaginale, în tratamentul dismenoreei primare.
   
2. 
   Pentru pacientele cu dismenoree primară, tratamentul cu Raviset supozitoare vaginale reprezintă o alternativă medicamentoasă eficientă de prevenire şi reducere a durerii menstruale.
   
3. 
   Rezultatele studiului demonstrează că administrarea Ravisetului este o metodă eficientă în tratamentul miomului uterin simptomatic, cu rezultate evidente în ceea ce priveşte hemoragiile uterine patologice, asociate tumorii. Astfel, tratamentul cu Raviset 100 mg. sub formă de supozitoare vaginale a avut un succes de 87,1% în stoparea sângerărilor uterine.
   
4. 
   Pentru pacientele cu miom uterin simptomatic, tratamentul cu Raviset supozitoare vaginale reprezintă o alternativă medicamentoasă eficientă de reducere a hemoragiilor uterine patologice asociate tumorii. Metoda a avut un succes de 87,1% în stoparea sângerărilor uterine.
   
5. 
   Ravisetul se va indica sub formă de supozitoare vaginale, în doză de 100 mg. Modul administrării - 1 supozitor vaginal pe zi, aplicat în fornixul vaginal posterior. În caz de necesitate, este posibilă administrarea mai frecventă a remediului, dar cu respectarea unui interval de 6 ore între administrări şi monitorizarea indicilor hemodinamici (TA, Ps). Durata tratamentului se va decide individual (în medie 5 zile), în dependenţă de tabloul clinic şi evoluţia simptomatologiei.
   
6. 
   Eficienţa terapeutică înaltă a metodei, costul acceptabil, modelul simplu de posologie, tolerabilitatea locală bună şi accesibilitatea remediului permit propunerea metodei pentru utilizarea în practica ginecologică.
   

Bibliografie

1. 
   Bettendorf, B., Shay, S., Tu, F. Dysmenorrhea: contemporary perspectives Obstet Gynecol Surv. 2008 Sep; 63(9):597-603.
   
2. 
   Bhat, A.S., Tandan, S.K., Kumar, D., Krishna, V., Prakash, V.R. The interaction between inhibitors of nitric oxide synthase and cyclooxygenase in formalin-induced pain in mice: an isobolographic study. Anesth. Analg. 2008 Mar; 106(3):978-84.
   
3. 
   Christiansen, J.K. The facts about fibroids. Presentation and latest management options. Postgrad Med 1993 Sep1;94(3):129-34,137.
   
4. 
   Dawood, M.Y. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and changing attitudes toward dysmenorrhea. Am J Med. 1988 May 20;84(5A):23-9.
   
5. 
   Deligeoroglou, E. Dysmenorrhea. Ann N Y Acad Sci. 2000;900:237-44.
   
6. 
   Ee, C., Pirotta, M. Primary dysmenorrhoea--evidence for complementary medicine. Aust Fam Physician. 2006 Nov; 35(11):869.
   
7. 
   Friptu, V., Todiraş, M., Cardaniuc, C. Acţiunea noradrenalinei (NA) asupra arterelor uterine umane în caz de miom uterin şi influenţa bromurii de S-etilizotiouroniu asupra reactivităţii vasculare adrenergice uterine. Buletin de Perinatalogie 2003 (3): 44-48.
   
8. 
   Haney, A.F. Clinical decision marking regarding leiomyomata: what we need in the next millennium. Environ Health Perspect 2000, Oct;108 Suppl 5:835-9.
   
9. 
   Hickei, M., Farquhar, C. Update on treatment of menstrual disorders. MJA 2003; 178(12):625- 629.
   
10. 
    Jones, A.E. Managing the pain of primary and secondary dysmenorrhoea. Nurs Times. 2004 Mar 9-15;100(10):40-3.
    
11. 
    Rand, M.J., Li, C.G. Nitric oxide in the autonomic and enteric nervous systems. In: Nitric Oxide in the nervous system, edited by S. Vincent Acad. Press, London, New York. 1995: 262-79.
    
12. 
    Roy, S.N., Bhattacharya, S. Benefits and risks of pharmacological agents used for the treatment of menorrhagia. Drug Saf. 2004: 27(2): 75-90.
    
13. 
    Shwayder, J.M. Pathophysiolgy of abnormal uterine bleeding. Obstet Gynecol Clin North Am 2001 Jun; 27(2): 219-34.
    
14. 
    Stewart, E.A. Uterine fibroids. Lancet 2001 Jan 27; 357 (9252): 293-8.
    
15. 
    Stratu, E. Analiza comparativă a acţiunii musculotrope a derivaţilor izotioureici. Autoreferat al tezei de doctor în medicină. Chişinău 2001. 23p.
    
16. 
    Sun, M.F., Huang, H.C., Lin, S.C., Chang, L.P., Liu, C.F. Evaluation of nitric oxide and homocysteine levels in primary dysmenorrheal women in Taiwan. Life Sci. 2005 Mar 11; 76(17):2005-9.
    
17. 
    Taguchi, M., Alfer, J., Chwalisz, K. et al. Endothelial nitric oxide synthase is differently expressed in human endometrial vessels during the menstrual cycle. Mol. Hum. Reprod. 2000, 6(2), p. 185-90.
    

COMPLICAŢIILE MATERNO – FETALE ALE SARCINII ASOCIATE CU MIOM UTERIN

Olga Domenti, Corina Cardaniuc, Valentin Friptu, Mihail Surguci

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary

Materno-foetal complications in pregnancies associated with uterine myoma

The aim of the study was to evaluate materno-foetal complications in pregnancies associated with uterine myoma. The study population included 70 pregnant women with uterine myoma and 50 pregnant women without myoma that delivered in Clinical Hospital nr.1 Our results showed that the most common complications during pregnancy in women with uterine myoma are imminent abortion, imminence of premature delivery,dysgravidia, intrauterine foetal growth restruction. Other complications during pregnancy associated with uterine myoma are placenta praevia and aseptic necrosis of myoma. Our date demonstrate that the pregnancy associated with uterine myoma is at high risk because of multiple possible complications.

Rezumat

Scopul studiului a fost evaluarea complicaţiilor materno – fetale asociate cu miom uterin. Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin şi 50 gravide fără miom uterin care au născut în SCM nr.1. Rezultatele au demonstrat că sarcina la gravidele cu miom uterin se complică frecvent cu iminenţă de avort, iminenţă de naştere prematură, toxicoze, RDIU. Deasemenea au fost evidenţiate astfel de complicaţii ca: placenta praevia şi necroza aseptică a nodulului miomatos. Rezultatele obţinute în cadrul studiului demonstrează că sarcina asociată cu miom uterin este o sarcină cu risc crescut din cauza complicaţiilor multiple posibile.

Introducere

Numeroase probleme sunt abordate în în prezent referitor la efectul miomului uterin asupra sarcinii. . Conform datelor existente în literatura de specialitate, miomul uterin se constată la 0,3-2,6% din femeile gravide. Conform datelor lui Exacoustos şi Rosatti (1993), aproximativ 1-4% din sarcini sunt asociate cu fibroizi uterini. Într-un caz din 10 aceste tumori cauzează complicaţii [3]. Sarcina care survine la o pacientă cu un uter fibromatos implică mai multe riscuri determinate, pe de-o parte, de modificări ale fibromului induse de sarcină, iar pe de alta - de complicaţiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Modificările condiţiilor socio – economice şi apariţia noilor tehnologii de diagnosticare au determinat creşterea numărului de cazuri în care sarcina coexistă cu miomul uterin. Studiile recente au demonstrat, că modificările patologice ce apar în cadrul miomului uterin, nu sunt limitate doar la nivel de miometru, ci afectează integritatea sistemului complex „hipotalamus – hipofiză – ovare – uter”[1]. Aceste fenomene determină tulburări de adaptare a organismului feminin în sarcină. Studiile arată că asocierea miomului uterin cu sarcina poate antrena tulburări de gravitate inegală. O astfel de sarcini este considerată cu risc înalt din cauza unui număr mare de complicaţii posibile. În cursul primelor luni de sarcină avortul spontan reprezintă riscul major. El este în general precoce, hemoragia este abundentă, retenţia placentară este frecventă. În ultimele luni de sarcină există riscul necrobiozei aseptice şi a accidentelor de compresiune. Fibromul jenează acomodarea fătului fiind cauza de prezentaţii anormale, distocice. La fel, iminenţa de naşterea prematură este o complicaţie frecventă în cadrul sarcinii asociată cu miom uterin.

Material şi metode de cercetare

Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au internate în IMSP SCM nr1: lotul I (lot de bază)a inclus 70 gravide cu miom uterin; lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fără miom uterin. În cadrul studiului au fost utilizate următoarele metode de investigare:

• 
  selectarea datelor din documentaţia medicală;
  

• 
  clinice: anamneza, examenul obiectiv general şi obstetrical;
  

• 
  paraclinice: examen ultrasonografic şi ecografie Doppler;
  

• 
  de laborator: examen histopatologic al placentei şi al pieselor postoperatorii;
  

• 
  statistice de programare a înregistrarilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.
  

Rezultate şi discuţii

Analizând datele referitor la complicaţiile în sarcina asociată cu miomul uterin şi la gravidele din lotul de control s-a constatat prezenţa iminenţei de avort spontan, între 12-21 săptămâni la 24 gravide din lotul de bază (34,285,67%) frecvenţa aceleiaşi complicaţii în cadrul lotului control a constituit 8,003,84%, respectiv 4 femei din 50.

Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obţinute de Курцер М.A. et al. [17], conform cărora incidenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variază între 6,4 - 36,1%, cît şi cu cele obţinute de Доронин Г.Л., conform căruia frecvenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin constituie 30 -75% [16].

Incidenţa iminenţei de naştere prematură la gravidele cu miom uterin conform datelor obţinute în studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezintă 17,02% . În datele relatate de Thibaud S. et al. se menţionează că iminenţa naşterii premature se întâlneşte la 24,6% din gravidele cu miom uterin [14].

Rezultatele studiului nostru au evidenţiat o frecvenţă mai mare a acestei complicaţii la gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate în literatura de specialitate. Astfel, iminenţa de naştere prematură a fost constatată la 22 femei (31,435,55%) din lotul de bază şi la 3 femei (6,003,36%) din lotul control, diferenţele fiind statistic semnificative (p<0,001).

Gestozele, deasemenea, reprezintă un grup de complicaţii care se întîlnesc frecvent la gravidele cu miom uterin şi constituie 15-20% cazuri [6].

În cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul de bază (17,144,50%) şi la 6 (12,004,59%) din lotul control, diferenţele fiind statistic nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obţinute sunt similare cu cele descrise în literatura de profil.

Necroza nodulilor miomatoşi este una dintre complicaţiile grave întâlnite în sarcina asociată cu miom uterin şi se poate declanşa la orice termen de gestaţie. Conform datelor literaturii, frecvenţa acestei complicaţii variază de la 6-18% [7,13,10].

În cadrul studiului prezent, necroza aseptică a nodulului miomatos s-a produs în 2 sarcini constituind 2,861,99%. Astfel, incidenţa înregistrată de noi este inferioară acestor limite, constituind 2,861,99%, fiind însă comparabile cu datele obţinute în studiile efectuate de Strobelt N., conform cărora necroza nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii se întâlneşte doar în 1,5% cazuri [12].

Miomectomie în sarcină au suportat 2 gravide din lotul de bază, reprezentând 2,861,99%, iar apoplexia utero-placentară s-a constatat în 2 cazuri (2,86±1,99%).

Conform datelor din literatură, inserţia joasă a placentei la gravidele cu miom uterin se întâlneşte în 1,6-4% cazuri. În cadrul studiului nostru această complicaţie s-a depistat în 2,861,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate în literatura de specialitate [4,5,8,11].

Studierea gradului de insuficienţă feto-placentară la gravidele lotului de bază şi la cele din cadrul lotului control au pus în evidenţă următoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28 4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficienţă feto-placentară.

Astfel, gradul I de insuficienţă fetoplacentară a fost determinat în 5 cazuri (7,143,08%), gradul II – în 3 cazuri (4,282,42%) şi gradul III – în 2 cazuri (2,861,99%). În cadrul loltului control au fost înregistrate 2 cazuri (4,002,77%) de insuficienţă feto-placentară gradul I (fig 1).

Rezultatele noastre sunt similare cu cele obţinute în studiile efectuate de Dilucca D., în care se menţionează că insuficienţa feto-placentară se întâlneşte în 14-30% sarcini asociate cu miom uterin [5].

Această patologie prezintă un factor de risc major în apariţia retardului de dezvoltare intrauterină a fătului. În cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterină a fătului s-a depistat la 10 gravide din lotul de bază (14,284,18%), iar în cadrul lotului control această complicaţie a fost înregistrată la 2 gravide (4,002,77%).


Figura 1. Gradul insuficienței placentare la gravidele incluse în studiu.
În studiile mai multor autori se menţionează că frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin este considerabil mai mare decât în lipsa acestuia . Corespunzător datelor publicate în literatură, frecvenţa acestei complicaţii constituie circa 20,8%-24,0%. În opiniea altor cercetători, Вихляева Е.М şi Палади Г.А. frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin nu este mai mare decât la gravidele fără miom [15].

Analiza datelor referitoare la situarea fătului în uter la gravidele incluse în studiu ne-a permis să stabilim că din numărul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,373,80%) s-a determinat situs longitudinal al fătului în uter. Situs transversal a fost întilnit în 7 cazuri (10,003,58%), iar cel oblic - într-un singur caz (1,431,42%). Pentru gravidele din lotul control, în 48 cazuri (96%2,77%) s-a înregistrat situsul longitudinal al fătului, iar în 2 cazuri 4,002,77% - situsul transversal.

Astfel, datele obţinute în cadrul studiului nostru indică prezenţa anomaliilor de prezentaţie a fătului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele obţinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]
Concluzii

1. 
   Sarcina asociată cu miomul uterin este o sarcină cu risc crescut, din cauza complicaţiilor multiple posibile. Cele mai frecvente complicaţii fiind : iminenţa de avort spontan, iminenţa de naştere prematură, şi anomaliile de poziţie a fătului.
   
2. 
   Prezenţa miomului uterin măreşte riscul dezvoltării insuficienţei fetoplacentare, a retardului de dezvoltare intrauterină şi a apoplexiei utero-placentare.
   

Bibliografie

1. 
   Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course with and without myoma involvement. Geburtshilfe Neonatal 1998;202(4):154-8.
   
2. 
   Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine leiomiomas in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 260-5.
   
3. 
   Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4
   
4. 
   Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids? Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.
   
5. 
   Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34.
   
6. 
   Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgicală a miomului uterin- miomectomia subtotală cu păstrarea vascularizării endometrului. Recomandări metodice. Chişinău, 1999. 17 p.
   
7. 
   Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P, Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.
   
8. 
   Munteanu Ioan , Tratat de obstetrică , Ed. Medicală Bucureşti, 2000, p.164-277
   
9. 
   Paladi Gh. Ginecologie endocrinologică. Chişinău 1999, p. 201-16.
   
10. 
    Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec. 19-156(51); 7668-70.
    
11. 
    Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.
    
12. 
    Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.
    
13. 
    Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetrică practică. Chişinău, 2004, p. 227-231.
    
14. 
    Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.
    
15. 
    Вихляева Е.М., Палади Г.А. Патогенез, клиника и лечене миомы матки. Кишинев. Штиинца, 1982, 300с.
    
16. 
    Доронин Г.Л. Особенности клинического течения и искусственного прерывания беременности в ранние сроки у больных миомой матки. Харьков, 1985, 161с.
    
17. 
    Курцер М.А., Лукашина М. В., Тищенко Е.П. Консервативная миомектомия во время кесарева сечения. Москва. Медицина. 2007, 12с.
    

CARACTERISTICA OBSTETRICALĂ ŞI REZULTATELE PERINATALE ALE SARCINII ASOCIATE CU MIOM UTERIN

Olga Domenti, Corina Cardaniuc, Mihail Surguci, Constantin Ostrofeţ

Catedra Obstetrică şi Ginecologie USMF „ Nicolae Testemiţanu”

Summary

Obstetric characteristics and perinatal outcomes

of pregnancies with uterine myomas

The aim of the study was to evaluate the particularities of the evolution and perinatal outcomes of pregnancies associated with uterine myoma. The study population included 70 pregnant women diagnosed with uterine myomas during pregnancy and 50 pregnant women without myoma that delivered in the Clinical Hospital nr. 1. Our results demonstrated that the pregnancy associated with uterine myoma is a pregnancy of a high risk for development of multiple possible complications, the most common being the imminence of spontaneous abortion – 34,2%, imminence of premature delivery - 31,4%, foetal malpositions – 11,4%. The presence of uterine myoma during pregnancy increases the risk of development of foeto-placental inssuficiency and abruptio placentae. The analysis of perinatal outcomes of pregnancies associated with uterine myoma showed that 2,7% of newborns were of first degree of prematurity, 5,7% - second degree of prematurity and 2,7% - third degree of prematurity. The intrauterine growth restriction was diagnosed in 14,35 cases.

Rezumat

Scopul studiului a fost evidenţierea particularităţilor de evoluţie şi rezultatele perinatale ale sarcinii asociate cu miom uterin. Studiul a inclus 70 gravide cu miom uterin şi 50 gravide fără miom uterin care au născut în SCM nr.1. Rezultatele au demonstrat că sarcina asociată cu miom uterin, implică riscul apariţiei diverselor complicaţii cele mai frecvente fiind: iminenţa de avort spontan – 34,2%, iminenţa de naştere prematură – 31,4% şi anomaliile de poziţie a fătului – 11,4 %. Asocierea miomului uterin cu sarcina, măreşte riscul dezvoltării insuficienţei feto – placentare și a apoplexiei utero-placentare. Analizând rezultatele perinatale obţinute în cadrul studiului am stabilit: 2,7% dintre nou-născuţii de la gravidele cu miom uterin aveau gradul I de prematuritate, gradul II – 5,7% şi gradul III de pematuritate – 2,7%. RDIU a fost diagnosticat în 14,3% cazuri.

Introducere

Rezultatele perinatale ale sarcinii asociate cu miom uterin depind în mare măsură de numărul şi gravitatea complicaţiilor apărute atât în perioada de gestaţie cât şi în timpul naşterii. Rata morbidităţii prin patologie uterină miomatoasă este în permanentă creştere. Actual 25 % dintre femeile de vărstă reproductivă, sunt afectate de miom uterin [14]. Într-un caz din 10 aceste tumori cauzează complicaţii obstetricale [3]. Sarcina care survine la o pacientă cu un uter fibromatos implică mai multe riscuri determinate, pe de o parte, de modificări ale fibromului induse de sarcină, iar pe de alta de complicaţiile sarcinii determinate de fibrom [9]. Asocierea miomului uterin cu sarcina este un fenomen frecvent întâlnit în patologia obstericală. Aceasta fiind rezultatul creşterii vârstei reproductive, precum şi utilizarea thnologiilor avansate de diagnostic. Conform datelor literaturii de specialitate, miomul uterin se întâlneşte la fiecare a 5-a gravidă vârsta căreia depăşeşte 35 ani.[11] Studiile recente au demonstrat, că modificările patologice ce apar în cadrul miomului uterin, nu sunt limitate doar la nivel de miometru, ci afectează integritatea sistemului complex „hipotalamus – hipofiză – ovare – uter”[1]. Aceste fenomene determină tulburări de adaptare a organismului feminin în sarcină. Studiile arată că sarcina asociată cu miom uterin prezintă un risc crescut de avort spontan, naştere prematură, prezentaţii fetale anormale, apoplexie uteroplacentară, înserţia patologică a placentei naştere prematură, precum şi retard de dezvoltare intrauterină a fătului, ca rezultat al insuficienţei fetoplacentare. Cea mai frecventă cauză a insuficienţei fetoplacentare fiind localizarea placentei în proiecţia nodulului miomatos. În cursul primelor luni de sarcină avortul spontan reprezintă riscul major, iar în ultimele luni de sarcină, complicaţii redutabile, dar din fericire rar întâlnite, sunt: necroza nodulului miomatos şi accidentele de compresiune.

Material şi metode de cercetare

Studiul retrospectiv a inclus 120 gravide care au fost divizate în două loturi: Lotul I (lot de bază) a inclus 70 gravide cu miom uterin; Lotul II (lot control) a inclus 50 gravide fără miom uterin. În cadrul studiului au fost utilizate următoarele metode de investigare:

• 
  selectarea datelor din documentaţiea medicală;
  

• 
  clinice: anamneza, examenul obiectiv general şi obstetrical;
  

• 
  paraclinice: examen ultrasonografic şi ecografie Doppler;
  

• 
  de laborator: examen histopatologic al placentei şi al pieselor postoperatorii;
  

• 
  statistice de programare a înregistrarilor şi de prelucrare a rezultatelor obţinute.
  

Rezultate şi discuţii

Vârsta medie a gravidelor cu miom uterin a constituit 32,17±1,6 ani, iar vârsta medie a gravidelor din lotul control a constituit 31,80±1,9 ani.

Analiza datelor referitoare la mediul de trai denotă, că marea majoritate a gravidelor cu miom uterin incluse în studiu proveneau din mediul urban şi doar 25% din cel rural . Deasemenea, datele obţinute în cadrul studiului atestă o incidenţă crescută a miomului uterin la femeile angajate în domeniul muncii intelectuale şi repectiv, supuse mai frecvent factorilor psihogeni stresanţi. Astfel, în cadrul lotului de bază, majoritatea gravidelor erau funcţionare – 40 (57,145,91%), comparativ cu lotul control, unde în domeniul muncii intelectuale erau încadrate 20 gravide (40,006,93%).

Analizând datele referitor la complicaţiile în sarcina asociată cu miomul uterin şi la gravidele din lotul de control s-a constatat prezenţa iminenţei de avort spontan, între 12-21 săptămâni la 24 gravide din lotul de bază (34,285,67%) frecvenţa aceleiaşi complicaţii în cadrul lotului control a constituit 8,003,84%, respectiv 4 femei din 50.

Rezultatele noastre sunt comparabile cu cele obţinute de Курцер М.A. et al. [17], conform cărora incidenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin variază între 6,4 - 36,1%, cît şi cu cele obţinute de Доронин Г.Л., conform căruia frecvenţa avorturilor spontane la gravidele cu miom uterin constituie 30 -75% [16].

Incidenţa iminenţei de naştere prematură la gravidele cu miom uterin conform datelor obţinute în studiile efectuate de Monnier J.C. et al., prezintă 17,02% . În datele relatate de Thibaud S. et al. se menţionează că iminenţa naşterii premature se întâlneşte la 24,6% din gravidele cu miom uterin [14].

Rezultatele studiului nostru au evidenţiat o frecvenţă mai mare a acestei complicaţii la gravidele cu miom uterin comparativ cu datele publicate în literatura de specialitate. Astfel, iminenţa de naştere prematură a fost constatată la 22 femei (31,435,55%) din lotul de bază şi la 3 femei (6,003,36%) din lotul control, diferenţele fiind statistic semnificative (p<0,001).

Gestozele, deasemenea, reprezintă un grup de complicaţii care se întîlnesc frecvent la gravidele cu miom uterin şi constituie 15-20% cazuri [6].

În cadrul studiului prezent, disgravidii precoce au fost determinate la 12 gravide din lotul de bază (17,144,50%) şi la 6 (12,004,59%) din lotul control, diferenţele fiind statistic nesemnificative (p>0,05). Rezultatele obţinute sunt similare cu cele descrise în literatura de profil.

Necroza nodulilor miomatoşi este una dintre complicaţiile grave întâlnite în sarcina asociată cu miom uterin şi se poate declanşa la orice termen de gestaţie. Conform datelor literaturii, frecvenţa acestei complicaţii variază de la 6-18% [7,13,10].

În cadrul studiului prezent, necroza aseptică a nodulului miomatos s-a produs în 2 sarcini constituind 2,861,99%. Astfel, incidenţa înregistrată de noi este inferioară acestor limite, constituind 2,861,99%, fiind însă comparabile cu datele obţinute în studiile efectuate de Strobelt N., conform cărora necroza nodulilor miomatoşi pe parcursul sarcinii se întâlneşte doar în 1,5% cazuri [12].

Miomectomie în sarcină au suportat 2 gravide din lotul de bază, reprezentând 2,861,99%, iar apoplexia utero-placentară s-a constatat în 2 cazuri (2,86±1,99%).

Conform datelor din literatură, inserţia joasă a placentei la gravidele cu miom uterin se întâlneşte în 1,6-4% cazuri. În cadrul studiului nostru această complicaţie s-a depistat în 2,861,99% cazuri, rezultatele fiind comparabile cu cele publicate în literatura de specialitate [4,5,8,11].

Studierea gradului de insuficienţă feto-placentară la gravidele lotului de bază şi la cele din cadrul lotului control au pus în evidenţă următoarele: din 70 gravide cu miom uterin la 10 (14,28 4,18%) au fost depistate diferite grade de insuficienţă feto-placentară.

Astfel, gradul I de insuficienţă fetoplacentară a fost determinat în 5 cazuri (7,143,08%), gradul II – în 3 cazuri (4,282,42%) şi gradul III – în 2 cazuri (2,861,99%). În cadrul loltului control au fost înregistrate 2 cazuri (4,002,77%) de insuficienţă feto-placentară gradul I.

Rezultatele noastre sunt similare cu cele obţinute în studiile efectuate de Dilucca D., în care se menţionează că insuficienţa feto-placentară se întâlneşte în 14-30% sarcini asociate cu miom uterin [5].

Această patologie prezintă un factor de risc major în apariţia retardului de dezvoltare intrauterină a fătului. În cadrul studiului prezent, retard de dezvoltare intrauterină a fătului s-a depistat la 10 gravide din lotul de bază (14,284,18%), iar în cadrul lotului control această complicaţie a fost înregistrată la 2 gravide (4,002,77%).

Astfel, numărul complicaţiilor la gravidele cu miom uterin a fost de 3,5 ori mai mare, comparativ cu gravidele din lotul control.

În studiile mai multor autori se menţionează că frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin este considerabil mai mare decât în lipsa acestuia . Corespunzător datelor publicate în literatură, frecvenţa acestei complicaţii constituie circa 20,8%-24,0%. În opiniea altor cercetători, Вихляева Е.М şi Палади Г.А. frecvenţa anomaliilor de poziţie a fătului în caz de miom uterin nu este mai mare decât la gravidele fără miom [15].

Analiza datelor referitoare la situarea fătului în uter la gravidele incluse în studiu ne-a permis să stabilim că din numărul total de gravide cu miom uterin, la 62 gravide (88,373,80%) s-a determinat situs longitudinal al fătului în uter. Situs transversal a fost întilnit în 7 cazuri (10,003,58%), iar cel oblic - într-un singur caz (1,431,42%). Pentru gravidele din lotul control, în 48 cazuri (96%2,77%) s-a înregistrat situsul longitudinal al fătului, iar în 2 cazuri 4,002,77% - situsul transversal.

Astfel, datele obţinute în cadrul studiului nostru indică prezenţa anomaliilor de prezentaţie a fătului la 11,43% dintre gravidele cu miom uterin, aceste date fiind similare cu cele obţinute de Batoniak B., Stomko Z., et al.[2]

Analizând talia şi greutatea nou- născuţilor de la pacientele incluse în studiu (tabelul 1), s-au constatat următoarele: din 72 nou- născuţi de la pacientele cu miom uterin, 2 (2,781,94%) aveau gradul III de prematuritate , masa lor fiind cuprinsă între 1000-1500 gr., iar talia se includea în limitele de 36-38 cm..

Gradul II de prematuritate a fost stabilit la 4 dintre nou- născutii femeilor cu miom uterin, ceea ce constituie (5,712,77%) masa lor fiind cuprinsă între 1501-2000 gr., iar talia între 40-44 cm.

Gradul I de prematuritate a fost constatat la 2 nou-născuţi (2,781,94%) ce aveau limitele de masă cuprinse între 2001-2500 gr. şi talia 48-49 cm.

Nou-născuţii macrosomi cu masa cuprinsă între 4001-4500 gr. şi talia 52-54 cm au fost înregistrate în 2 cazuri (2,781,94%) în lotul de bază. De asemenea în cadrul lotului de bază a fost înregistrat un nou- născut gigant, a cărui masă era de 4800 gr. şi talia de 55 cm.

63 nou-născuţi (90,003,59%) de la femeile cu miom uterin aveau indicii de masă şi talie cuprinsă între 2501-3900 gr. şi 48-56 cm., ceea ce se încadreză în limitele normei.

Nou-născuţii femeilor din lotul control s-au încadrat 96% în limitele indicilor normali de masă şi talie, iar la 2 nou-născuţi (4,002,77%) a fost stabilit gradul I de prematuritate.

Tabelul 1

Indicii nou-născuţilor la pacientele incluse în studiu

Nou-născuţii de la pacientele din lotul de bază				Nou-născuţii de la pacientele din lotul control
masa, gr.	talia,cm	Nr. abs.	Mm,%	masa, gr.	talia, cm	Nr abs.	Mm,%
1000-1500	36,1-38	2	2,781,94	1000-1500	36,1-38	-
1501-2000	40,1-42	2	2,781,94	1501-2000	40,1-42	-
	42,1-44	2	2,781,94		42,1-44	-
2001-2500	48,1-50	2	2,781,94	2001-2500	48,1-50	2	4,002,77*
2501-3000	48,1-50	6	8,333,2	2501-3000	48,1-50	2	4,002,77*
3001-3500	48,1-50	7	9,723,49	3001-3500	48,1-50	-
	50,1-52	20	30,555,43		50,1-52	18	36,006,79*
	52,1-54	3	4,172,36		52,1-54	7	14,004,91*
3501-4000	48,1-50	6	8,333,26	3501-4000	48,1-50	-
	50,1-52	10	13,894,08		50,1-52	-
	52,1-54	7	9,723,49		52,1-54	21	42,006,98**
4001-4500	52,1-54	1	1,391,38	4001-4500	52,1-54	-
	54,1-56	1	1,391,38		54,1-56	-
4501-5000	52,1-54	1	1,391,38	4501-5000	52,1-54	-

*p>0,05; **p<0,05 versus control
Problema referitoare la influenţa miomului uterin asupra dezvoltării intrauterine a fătului nu este pe deplin elucidată. Cei mai mulţi dintre autori consideră că în caz de asociere a miomului cu sarcina, dezvoltarea intrauterină a fătului se produce fără complicaţii [51, 53, 54].

Datele obţinute în cadrul studiului prezent atestă hipotrofia fetală în cadrul lotului de bază în 6 cazuri(8,333,26%). Conform datelor relatate de Палади Г. şi Вихляева Е.М. frecvenţa hipotrofiei fetale este de 5,49%, ceea ce nu depăşeşte frecvenţa acestei patologii în cadrul populaţiei generale [15]. Datele obţinute de Тимошенко Л. В.[18] indică o frecvenţă mai mare a hipotrofiei fetale la pacientele cu miom uterin , ceea ce raprezintă 7,93%, date similare cu cele obţinute în cadrul studiului nostru.

Concluzii

1. 
   Cele mai frecvente complicaţii cauzate de prezenţa miomului uterin în sarcină sunt: iminenţa de avort spontan, iminenţa de naştere prematură, anomaliile de poziţie a fătului.
   
2. 
   Miomului uterin măreşte riscul dezvoltării insuficienţei feto-placentare, a retardului de dezvoltare intrauterină şi a apoplexiei uteroplacentare.
   
3. 
   Studiul prezent a demonstrat că asocierea sarcinii cu miomul uterin creşte riscul nașterii nou-născuților cu diverse grade de prematuritate.
   

Bibliografie

1. 
   Aydeniz B, Wallwiener D, Kocer C, Grische E.M , Diel I.J, Sohn C, Bastert G.Significance of myoma-induced complications in pregnancy. A comparative analysis of pregnancy course with and without myoma involvement. Geburtshilfe Neonatal 1998;202(4):154-8.
   
2. 
   Batoniak B., Stomko Z., Malewski Z., Drews K., The incidence of uterine leiomiomas in pregnancy and their influence upon its course. Ginecol. Pol. 2002 Apr. 73(4): 260-5.
   

3. Davis J L., Ray-Mazumder S., Hobel C J et al. Uterine ieiomyomas in pregnancy: a prspective study.Obstet.Ginecol 1990 Jn;75(1):41-4

1. 
   Daz Baird, D.; Dunson, D.B. Why is parityprotective for uterine fibroids? Epidemiology, 2003, 14(2), p. 247-50.
   
2. 
   Dilucca D.Fibrome et grossesse.A propos de 476 cas.These Paris 2001. P 32-34.
   
3. 
   Gladun, E.; Ciobanu, V. Terapia chirurgicală a miomului uterin- miomectomia subtotală cu păstrarea vascularizării endometrului. Recomandări metodice. Chişinău, 1999. 17 p.
   
1. 
   Kommos F, DeGregorio G, Strittmater B. Pfisterer I, Karck U, ZahradnikH P, Beckwold M. Obstetric complications, incidence and indications of cesariansectionin uterus myomatosus .1993 Aug: 53(8):564-7.
   
2. 
   Munteanu Ioan , Tratat de obstetrică , Ed. Medicală Bucureşti, 2000, p.164-277
   
3. 
   Paladi Gh. Ginecologie endocrinologică. Chişinău 1999, p. 201-16.
   
4. 
   Rasmussen K L, Knudsen H J. Effect of uterine fibromas and pregnancy. 1994, Dec. 19-156(51); 7668-70.
   
5. 
   Rosati P., Exacoustos C., Mancuso S. Longitudinal evaluation of uterine myoma growth during pregnancy. A sonographic study. J Ultrasound Med. 1992 Oct; 11(10) : 511-5.
   
6. 
   Strobelt N., Ghidini A., Cavallone M. et al., Natural history of uterine leiomyomas in pregnancy. J. Ultrasound Med. 1994 May; 13(5); 399-401.
   
7. 
   Ştemberg M., Gladun E., Friptu V., Corolcova N.Obstetrică practică. Chişinău, 2004, p. 227-231.
   
8. 
   Thibaud S., Lopes P., Simonnet et al . Fibrome et grossessse : Quels sont les risques? J Gynecol Obstet Biol Reprod 1999 ; 28 :772-777.
   
9. 
   Вихляева Е.М., Палади Г.А. Патогенез, клиника и лечене миомы матки. Кишинев. Штиинца, 1982, 300с.
   
10. 
    Доронин Г.Л. Особенности клинического течения и искусственного прерывания беременности в ранние сроки у больных миомой матки. Харьков, 1985, 161с.
    
11. 
    Курцер М.А., Лукашина М. В., Тищенко Е.П. Консервативная миомектомия во время кесарева сечения. Москва. Медицина. 2007, 12с.
    
12. 
    Тимошенко Л.В.Плацентарная недостаточность, ее роль в развитии патологических состояний плода и новорожденного. //Акуш. и гинек., 1989, №3, С. 32-35.