Ekonomi I balans

3.3Kvalitetsuppföljning i avtalen

Uppföljning av avtal som redovisas för hälso- och sjukvårdsutskottet och de geografiska beredningarna följer den nya uppföljningsmodellen. Under 2005 har flera nya uppföljningsplaner tagits fram vilket ökar möjligheterna att göra jämförelser och analyser av verksamheterna framöver.

Primärvård

Omkring 120 av länets ca 170 husläkarmottagningar och hemsjukvårdsverksamheter har gemensamma uppföljningsplaner. Övriga, vilka har äldre avtal som inte förnyats för år 2005, har följts upp med äldre uppföljningsplaner. Vissa mått har dock kunnat följas upp för samtliga mottagningar.

God följsamhet till Kloka Listan

Läkemedelsförskrivningen sker med god följsamhet till Kloka Listan, 80 procent når uppsatta mål, en liten förbättring jämfört med 2004.

Ökad telefontillgänglighet

Vidare har telefontillgängligheten följts upp vid samtliga mottagningar. Höstens mätning visar att i genomsnitt når 85 av 100 samtal fram inom stipulerad tid, en förbättring från vårens mätning då det var 79 procent.

Psykiatri

Den länsövergripande uppföljningsrapporten för 2005 visar att 9 av 12 verksamheter når målet att 65 % av patienterna ska ha en specifik diagnos (i betydligt högre grad sätts diagnosgrupp, exempelvis ångestsyndrom).

Ökad registrering i kvalitetsregister

Redovisningen i existerande kvalitetsregister är fortfarande begränsad, endast en klinik (Norra Stockholms psykiatri) registrerar systematiskt i Kvalitetsregistret för bipolärt syndrom. Förbättringsutrymmet är således stort och Beställaren avser att 2007 ställa krav på att en bestämd andel av patienterna med en viss diagnos ska registreras i motsvarande kvalitetsregister.

Bemötande ska mätas kontinuerligt

När det gäller bemötande av patienter ligger verksamheterna relativt samlade med ett snitt på cirka 14,5 procents förbättringsutrymme. Norrtälje har ett något bättre resultat än övriga. Resultaten i patientenkäten bygger på en omvänd skala, d.v.s. ju lägre procentuellt förbättringsutrymme desto bättre är bemötandet.

Viktigt med vårdplan

Andelen patienter som har en skriftlig vårdplan för aktuell vårdperiod varierar mellan 15 och 95 procent. Variationen mellan klinikerna är alltså stor. Brukar- och anhörigföreningarna anser att alltför få patienter har en aktuell skriftlig vårdplan, och betonar att en vårdplan är av central betydelse för ett gott samarbete mellan patient och personal.

Gemensamma uppdragsbeskrivningar och uppföljningsplaner för barn- och ungdomspsykiatrin har tagits fram under hösten 2005. Dessa kommer att tillämpas fullt ut fr.o.m. 2006.

Målrelaterat ersättningssystem

För 2005 gäller att barn- och ungdomspsykiatrin haft likalydande kriterier för den målrelaterade ersättningen. Målen har uppfyllts i sin helhet och hela ersättningen har betalats ut. För beroendevården har olika kriterier för målrelaterad ersättning gällt för de olika avtalen på området varför ersättningen har utbetalats i varierande grad.

Geriatrik inklusive ASIH

Under 2005 har arbetet med att fastställa uppdragsbeskrivningar, uppföljningsplaner och ersättningsmodeller för geriatrik och ASIH slutförts. Uppdragsbeskrivningarna och uppföljningsplanerna är strukturerade efter de av landstinget fastslagna kvalitetsområdena.

Flera av geriatrik och ASIH-verksamheterna har varit föremål för upphandling under 2005.
Upphandlingsprocessen har inneburit att underlagen för avtalen varit klara under våren 2005 och av det skälet har innehållet i framför allt uppföljningsplanerna inte blivit optimalt genomarbetat.

För geriatriken har olika kriterier för målrelaterad ersättning gällt i de olika avtalen. Måluppfyllelsen har varit hundraprocentig.

Somatisk specialistvård

Uppdragsbeskrivningar och uppföljningsplaner för 12 vårdtjänster inom somatisk specialistvård har tagits fram under året med ett stort antal kvalitetskrav och indikatorer gemensamma för samma typ av vårdtjänst².

Nya avtal gäller från 1 april 2006

Enligt dessa uppdragsbeskrivningar ställs krav på vårdgivarna att mäta samma kvalitetsindikatorer som akutsjukhusen gör. Dessa uppdragsbeskrivningar användes vid upphandlingen av somatisk specialistsjukvård där de nya avtalen träder i kraft den 1 april 2006.

Kvalitetsarbete

Uppföljningsplanerna används bl.a. vid uppföljning av vårdgivarnas vårdkvalitet som sker vid möten på verksamhetschefsnivå en gång per år. Svaren inhämtas systematiskt och dokumenteras.

Sådana uppföljningar har två syften: att följa upp den levererade vården och att stimulera vårdgivarnas kvalitetsutvecklingsarbete.
Förbättringsarbete en lärande process

I avtalen med akutsjukhusen 2004 ställdes för första gången krav på att samtliga sjukhus skulle redovisa ett antal rutiner och mått på kvalitet. Minst 80 procent av kraven skulle då vara uppfyllda för att 2 procent av sjukhusens totala ersättning – s.k. kvalitetsersättning - skulle utbetalas.

För att ersättningen för 2005 skall utbetalas gäller att 100 procent av kraven ska vara uppfyllda. Syftet är att stimulera vårdgivarna till förbättringsarbete och redovisningen ska kännetecknas av öppenhet för en lärande process. För 2005 utbetalas totalt 234 Mkr i kvalitetsersättning till akutsjukhusen.
Kvalitetsbokslut

Kraven har ställts på ett enhetligt sätt till alla akutsjukhus och en sammanställning av resultaten redovisas kortfattat i bilaga. Utöver redovisningarna av de gemensamma kraven har varje akutsjukhus även redovisat sitt specifika kvalitetsarbete. För en närmare redovisning av dessa hänvisas till kvalitetsbokslut från respektive sjukhus.

Regionala och nationella jämförelser

Resultatredovisningen visar på skillnader mellan sjukhusen, mellan olika år samt i vissa fall även mot riksgenomssnittliga värden eller mot uppställda nationella mål.

Andelen patienter som 2 år efter bråckoperation fått recidiv har dels minskat och ligger på ett mycket lågt och bra värde i hela länet. Recidivfrekvensen för ändtarmscancer har också minskat men bör kunna sänkas ytterligare.
Utveckling av strokeenheter

Enligt nationella riktlinjerna för vård vid strokesjukdom är det av stor betydelse om patienter vårdas vid särskilda strokeenheter där patienten får särskilt anpassad vård. Vid de flesta av akutsjukhusen är det betydligt fler än i övriga delen av riket som får möjlighet till sådan vård.

Snabba insatser vid akuta bröstsmärtor

Fler och fler patienter behandlas idag akut med PCI (ballongsprängning av hjärtats kranskärl) vid bröstsmärtor. Överlevnaden har därmed ökat för denna patientgrupp. Det är därför av stor vikt att sjukhusen fortsätter att behandla patienten inom 1 timme efter ankomst till sjukhuset.

Varannan patient med RA når behandlingsmål

För cirka hälften av alla patienter med reumatoid artrit uppnås idag behandlingsmålet vid länet sjukhus.

Nya rutiner ska minska antal sphinkterskador

Ändtarmsskador efter vaginal förlossning ligger fortfarande högre i länet än i övriga delar av riket. Då kejsarsnittsfrekvensen också är den högsta borde ändtarmsskador inte ligga på dessa nivåer. Här behöver förlossningsklinikerna se över sina rutiner för att dessa skador ska minska.

Uppföljning av MRSA

I samband med att vårdprogrammet för MRSA introducerades och krav på mätningar infördes 2004 har andelen odlingar av riskpatienter ökat. Målet är att samtliga riskpatienter ska odlas. Antalet patienter som får sin planerade operation uppskjuten följs noggrant. En orsak till att operationen skjuts upp kan vara att andra patienter med akuta behov måste prioriteras. En annan att patienten är dåligt förberedd t ex på grund av dålig information.

Ökad ledtid för bröstcancer

För bröstcancerpatienter har ledtiden ökat mellan den multidisciplinära konferensen till behandling påbörjats i jämförelse med året innan vid flera av sjukhusen.

Gemensamma patientenkäter

För första året har samtliga akutsjukhus använt samma patientenkätinstrument för att mäta i vilken utsträckning som patienten varit nöjd med vården och vilka förbättringsutrymmen som finns.

Totalt har 20 000 patienter som vårdats vid akutsjukhusen tillfrågats under 2005. Resultaten visar att patienterna är mycket nöjda med vården Områden som kan bli bättre gäller patientens delaktighet och information om patientens tillstånd.
I framtiden önskas information om skillnader i resultat mellan t.ex. patienter som vårdats inom geriatriken och internmedicinen eftersom det i stor utsträckning är samma patientgrupper, liksom eventuella skillnader i resultat mellan internmedicinska öppenvårdsmottagningar och primärvården.
Två Lage-uppföljningar

Under året har två Lageuppföljningar (uppföljningsinstrument som bedömer vårdgivarnas kvalitetssystem) genomförts, dels vid SpineCenter på Löwenströmska närsjukhuset och dels vid kvinnokliniken på Södertälje sjukhus.

Båda verksamheterna bedömdes ha goda kvalitetssystem – värde tre på en femgradig skala. Dessa uppföljningar har bidragit till hur dessa verksamheter planerar sitt kvalitetsutvecklingsarbete framöver.
Stimulera internt kvalitetsarbete

Syftet med Lageuppföljningarna är framför allt att stimulera vårdgivarna att utveckla sitt kvalitetssystem, att visa på förbättringsområden och att underlätta för verksamheterna att prioritera bland dessa.

Habilitering och rehabilitering

Definitioner, begrepp och nyckeltal har utvecklats inom habiliteringen under året och väntas få genomslag under nästkommande år. En indelning i funktionshindergrupper har gjorts för att kunna följa vad olika grupper får för insatser.

57 procent av brukarna som besökt Handikapp & Habilitering under året har en habiliteringsplan. Effektmålet i avtalet är 75 procent. De flesta vårdgivarna inom habiliteringsområdet genomför regelbundna undersökningar av nöjdheten hos brukarna.


Brukarna är nöjda

Nöjdheten är överlag god. Målrelaterad ersättning finns inte i nuvarande avtal. Under 2006 ska ersättningsmodellen för Handikapp & Habilitering ses över.

Uppdragsbeskrivningar inom rehabiliteringen

Inom rehabiliteringen har länsgemensamma uppdragsbeskrivningar för sjukgymnastik i öppenvård, kost- och nutritionsverksamhet i primärvård samt för psykosociala insatser inom primärvård tagits fram under 2005.

Uppdragsbeskrivningar för rehabilitering i öppenvård och för stroketeam i öppenvård är under utarbetande. Under året har ett arbete påbörjats med att skriva in krav på användandet av utvärderingsinstrumenten EQ – 5 D i avtalen.

3.4Gemensamma patientenkäter

Stockholms läns landsting har beslutat om gemensamma patientenkäter.

Undersökningar har genomförts inom husläkarverksamheten och vårdcentraler, den psykiatriska öppenvården, beroendevården, den geriatriska slutenvården samt akutsjukhusen under 2005.

Resultaten är ännu inte analyserade, men några slutsatser på övergripande nivå kan ändå redovisas.
Mest nöjda med bemötandet

Patienterna var mest nöjda med bemötandet,

förbättringsutrymmet³ varierade från 5 procent (slutenvård, medicin) till 15 procent (psykiatri).
Minst nöjda med delaktigheten

Delaktighet var det område där patienterna var

mest missnöjda och där förbättringsutrymmet var drygt 20 procent för beroendevården, slutenvården och husläkarverksamheten och cirka 30 procent för psykiatrin och geriatriken.

Hälso- och sjukvård med fokus på ekonomi

3.5Resultatanalys

Målen för resursanvändningen 2005 var:

Inriktningsmål	Effektmål
Ekonomi i balans	1. Budget ska hållas 2. Nettokostnadsökningstakten ska inte överstiga 2,0 %

För tredje året i rad redovisas ett positivt ekonomiskt resultat. För 2005 är överskottet 51 Mkr, motsvarande 0,1 procent av omsättningen.
Det betyder att effektmålet ”budget ska hållas” har uppnåtts. Mellan 2004 och 2005 har nettokostnaden ökat med 3,3 procent.

Det är en något högre ökning än föregående år. Effektmålet om kostnadsökningstakt på högst 2 procent har därför inte uppnåtts.

3.6Vårdkonsumtion

Verksamhetstalen visar vårdkonsumtion inom respektive vårdgren. Så långt det är möjligt redovisas endast besök och vårdtillfällen som är kopplade till olika former av ersättningssystem.

Talen säger inget om sjukvården ur ett kvalitetsperspektiv. Mer utförlig redovisning återfinns i bilagorna ”Vården i siffror” och ”Verksamhetstal”. Statistik är hämtad från landstingsgemensamma statistikdatabaser (Valdatabasen) samt tillägg från de vårdgivare/enheter som fortfarande lämnar manuell statistik. De förändringar som kan ses i konsumtionsmönster under de senaste åren är:

• 
  Fler läkarbesök per husläkare (2003-2005)
  
• 
  Fler läkarbesök per inv. i primärvården
  
• 
  Minskat antal besök hos privata specialister
  
• 
  Kortare medelvårdtid och färre vårddagar per inv. i geriatriken
  
• 
  Oförändrade volymer slutenvård inom psykiatrin
  
• 
  Viss minskning av antalet läkarbesök per inv. inom akutsjukvård under perioden
  

Förändringar i vårdkonsumtion

Sammanfattningsvis kan sägas att besöken inom närsjukvården ökar medan besök inom akutsjukvården visar en minskning.

Fler besök i närsjukvården

En orsak till att besöken inom närsjukvården, framförallt primärvården, ökar är det nya ersättningssystemet som inför

des 2005. Ökad bemanning i närsjukvården bidrar till ökningen. En annan orsak är att fler vårdcentraler rapporterar statistik till VAL via det gemensamma vårdregistret (GVR). Besöken inom den somatiska specialistsjukvården minskar främst beroende på att besöken hos privata specialister blivit färre än föregående år.
Omkring 56 procent av invånarna i länet har varit i kontakt med primärvården 2005, vilket är en ökning jämfört med tidigare år. Inom akutsjukvården och hos privata specialister har befolkningsandelen minskat något. Ungefär fem procent av invånarna är årligen i kontakt med den psykiatriska vården.
Kvinnor större vårdkonsumenter

Inom samtliga vårdgrenar är kvinnornas andel större än männens. Störst är andelen hos privata specialister inklusive sjukgymnaster (62 procent). Inom övriga vårdgrenar är kvinnornas andel cirka 55 procent.

Prioriterade grupper

Barn- och ungdomar, äldre och personer med psykisk ohälsa är några av de prioriterade grupperna.

Barn och ungdomars och äldres andel av öppenvården har ökat något under året. Antalet kontakter inom psykiatrin har ökat under året. Besöksvolymerna har ökat inom alla åldersgrupper, störst ökning har de varit i åldrarna 20-64 år.

3.7Ekonomiskt resultat

Det ekonomiska resultatet för Beställare Vård 2005 sammanfattas nedan.

Resultat i mkr	Årsbokslut 2005	Årsbokslut 2004
Intäkter Kostnader Avskrivningar Finansnetto Resultat	+36.060 -36.044 -7 +42 +51	+36.383 -36.099 -9 +51 +326

Anm. Totalbeloppen är inte jämförbara mellan åren. 2005 ingår inte Forum och kostnader för FoUU i beställarens resultaträkning till skillnad från 2004. I ovanstående tabell ingår faktiska kostnader för beställarens interna administration och motsvarande intäkter för 2005, så att det är neutralt för resultatet. För 2004 ingick faktiska kostnader och faktiska intäkter




Det ekonomiska resultatet

För Beställare Vård som helhet är ett resultat på +51 mkr, som motsvarar cirka en promille i förhållande till omsättningen, att betraktas som bra. Det ger dock ett sämre utgångsläge för 2006 än vad tidigare prognoser pekat på.

Den i och för sig måttliga försämringen mot senaste prognosen (0,1 procent avvikelse mot prognos 0,5 procent) kan främst hänföras till lägre överskott för läkemedel, privata specialister och medicinsk service inom somatisk specialistsjukvård samt större underskott för tekniska hjälpmedel och primärvård än prognostiserat.
Inom det samlade resultatet noteras underskott med för primärvården 192 mkr (3,4 procent), främst hänförligt till ökade kostnader för medicinsk service och hemsjukvård. Primärvårdens underskott vägs upp av i första hand överskott för akutsjukvården med 85 mkr (0,6 procent) och psykiatri med 73 mkr (1,8 procent). Akutsjukvårdens överskott beror bl.a. på lägre kostnader för neonatalvård, privata specialister och medicinsk service. Psykiatrins överskott beror på lägre kostnader för privata specialister pga minskat antal besök och den tillfälliga statliga finansieringen av utvecklingsinsatser inom psykiatrin. För geriatrik, läkemedel och övrig sjukvård redovisas också överskott.
Det ska också noteras att bokslutet 2005 belastas med cirka 94 mkr för kostnader som inte kunnat beaktas i budgeten. De två största posterna avser kostnader för extra beställningar för vårdgarantin, cirka 54 mkr, och flodvågskatastrofen i Asien, 18 mkr. Resterande avser ett flertal mindre poster varav nytt beslut om hemsjukvård för barn på Karolinska med 8 mkr är den största.
Vårdgarantin

Kostnaderna för att klara vårdgarantin har uppgått till 91 mkr vilket överstiger det tillskott på 30 mkr Beställare Vård fick i 2005 års budget för vårdgarantier. Summan är helt i linje med HSU: s beslut om extra beställningar för att klara vårdgarantin och de prognoser som redovisats under året.

Närsjukvården ökar

I förhållande till 2004 kan noteras att kostnaderna för närsjukvård ökat med 4,7 procent och akutsjukvården med 0,9 procent vilket är i linje med de övergripande prioriteringarna. Kostnaderna för läkemedel har ökat med 4,6 procent vilket är mer än vad som prognostiserats under året.

Det är läkemedelskostnader vid sjukhem och utbyte av läkemedel på recept till rekvirerade läkemedel vid sjukhusen (”switchar”) som står för ökningen medan kostnaden för läkemedelsförmånen i stort är oförändrad mot 2004.
Analys av resultatförändring mellan 2004 och 2005

Resultatet innebär också en försämring med 275 mkr mot 2004 års överskott på 326 mkr. De viktigaste förklaringsposterna till skillnaden mellan åren ses nedan:

Poster i mkr	Differens mot 2004
Hjälpmedel Primärvård Akutvård Psykiatri Budgeterad reserv Forum BV: s interna adm. Övrigt Summa	-126 -155 +111 +14 -50 -6 -60 -3 -275

Hjälpmedel redovisade ett överskott med 89 mkr 2004. Överskottet förvandlades till ett underskott på 37 Mkr 2005. Skillnaden i resultatet beror dels på att övergången till hyresmodellen för ersättning till hjälpmedelsverksamheterna ger tillfälliga överskott de första åren och dels att överskottet 2004 bl a berodde på engångseffekter för hörapparater.
Primärvårdens underskott har ökat med 155 mkr mot 2004, vilket i stor utsträckning är hänförligt till ökade kostnader för medicinsk service, hemsjukvård och effekter av nytt ersättningssystem.
Akutvården har vänt ett underskott med 26 mkr 2004 till ett överskott på 85 mkr 2005, vilket i huvudsak beror på att förändringar som initierats av 3 S-utredningen tagits in i avtalen.
Psykiatrins överskott har ökat med 14 mkr. Detta överskott hade minskat om inte statsbidraget för ökad satsning på psykiatri hade tillkommit 2005.
En budgeterad reserv på 50 Mkr har bortfallit i år. Överskott bokfördes 2004 för Forum och BV: s interna administration. Dessa är organisatoriskt knutna till LSF centralt.


Nettokostnadsutveckling

Diagrammet nedan visar beställarens nettokostnadsutveckling i procent, dels mellan 2003 och 2004, dels

mellan 2004 och 2005. För 2004 har en justering skett så att det reala innehållet är detsamma som för 2005.
Beställarens egen administration (exkl finansiella poster) samt Forum exkluderats ur 2004 års värden. Beräkningen är gjord i löpande priser. Nettokostnaderna ökade med 3,3 procent mellan 2004 och 2005.
2,8 procent inflation

Senaste prognos från Sveriges kommuner och

Landsting för 2005 pekar mot 2,8 procent som mått på landstingens inflation mellan 2004 och 2005.



0,5 procent ökning i fasta priser

Det skulle betyda att kostnaderna i fasta priser har ökat med 0,5 procent mellan åren.

Under det andra halvåret har ökningstakten legat på ungefär samma nivå 2005 som föregående år. Under december 2005 ökade kostnaderna mer än under december 2004. Den viktigaste orsaken är att kostnaderna för vårdgarantin i stor utsträckning bokfördes under december.
Nettokostnadsökningstakten verkar ha stabiliserats på en betydligt lägre nivå än i början av 2000-talet. Dock måste ökningstakten pressas ytterligare nedåt om budgeten för 2006 ska kunna hållas. Denna fråga belyses i separat avsnitt.

Resultat per verksamhetsområde

Nedanstående tabell sammanfattar bokslut 2005 fördelad på organisatorisk enhet (resultatansvar) och verksamhetsgren

Kostnader	Närsjukvård	Närsjukvård	Närsjukvård	Tandvård	Somatisk	Övr. avd	Total
	Norr	Stockholm	Söder		Spec. sjv	tom 2005
(Mkr)
Primärvård	1 776	2 603	1 546	0	0	0	5 925
Geriatrik	516	1 094	540	0	0	0	2 150
Psykiatri	1 101	2 018	845	0	0	0	3 964
Akutsomantik	0	0	0	0	15 174	15	15 189
Läkemedel	1 332	1 863	1 111	0	0	0	4 307
Tandvård	0	0	0	636	0	0	636
Habilitering	101	172	104	0	0	0	377
Övrig köpt vård	50	82	14	0	1 487	696	2 329
S: a kostnader	4 876	7 832	4 160	636	16 662	711	34 876
Landstingsbidrag	4 792	7 693	4 111	638	16 487	701	34 422
Övr, Fin intäkter	69	105	59	2	239	32	505
S: a intäkter	4 861	7 797	4 170	640	16 726	733	34 927
Resultat	-15	-34	10	4	64	22	51

De viktigaste avvikelseposterna i årets resultat är:

Verksamhet	Avvikelse mkr	Avvikelse % av oms
Akutsjukvård Psykiatri Primärvård Geriatrik Läkemedel Övrig sjukvård Tandvård Summa	+85 +72 -192 +29 +25 +28 +4 +51	+0, 6 +1, 8 -3, 4 +1, 3 +0, 6 +1, 1 +0, 6 +0, 1

Anm. Justeringar har gjorts i tabellen mot koncernredovisningssystemet avseende intäkter och kostnader per verksamhetsområde. Asylsjukvården som budgeterats på primärvård resp. bokförts på primärvård, psykiatri och akutvård, har här i sin helhet hänförts till övrig sjukvård. Detta ligger i linje med hur Asylsjukvården hanterats i månadsboksluten under 2005. Några smärre poster som budgeterats som akutvård men bokförts som övrig vård, har här hanterats som om både budget och bokföring skett på övrig vård.

De största avvikelseposterna inom respektive verksamhetsområde redovisas nedan.
Akutsjukvård

Akutsjukvård Kostnad 2005: 15 189 mkr	Avvikelse mkr
Neonatalvård Akutsjukhusen i övrigt Privata mindre enheter Medicinsk service Privata specialister Utomlänsvård Vårdgarantier Övrigt Summa	+28 +14 +21 +48 +16 -10 -46 +14 +85

Neonatalvården genomförde cirka 5,6 procent färre antalet vårdtillfällen än beställt. Det ligger i fas med att antalet förlossningar blev ca 5,3 procent lägre än beräknat. Kostnaderna per vårdtillfälle har blivit i genomsnitt ca 10 procent lägre än vad som förutsatts i avtalen. Överskottet för akutsjukhusen i övrigt kan relateras till att några sjukhus inte kommit upp i avtalade nivåer.
Överskottet för privata mindre enheter beror på att dessa inte kommit upp i avtalade volymer. Medicinsk service har gett överskott till följd av att upp
handlingen av medicinskservice har givit ytterligare sänkta kostnader, utöver den minskning som budgeterats.
För privata specialister har ett överskott uppstått, främst hänförligt till minskade besöksvolymer jämfört med utfall 2004. Utomlänsvård har gett underskott. Kostnaderna kommer oregelbundet vilket gör det svårt att göra prognoser.
Inom akutvård uppgick kostnaderna för vårdgarantier till 66 mkr. Av dessa var 20 mkr budgeterade varför underskottet uppgått till 46 mkr.

Övrigt uppvisar överskott. Inom övrigt återfinns bl a överskott avseende patientavgifter för dels medicinsk service, dels höjda besöksavgifter hos vårdgivare där höjningen inte hunnit arbetas in i avtalen, samt ett underskott avseende kvalificerad hemsjukvård för barn.
För vårdgarantin totalt, oavsett verksamhetsområde, uppstod för Beställare Vård ett underskott med 61 mkr. Det ligger i linje med vad som förutsattes i prognoserna under hösten. För ändamålet fanns 30 mkr i budget medan kostnaderna uppgick till 91 mkr under året.

Psykiatri

Psykiatri Kostnad 2005: 3 964 mkr	Avvikelse mkr
Tillfällig statlig finansiering av satsningar på psykiatri Privata specialister Senarelagda driftstarter Beroendevård Ätstörningsvård BUP Rättspsykiatri Övrigt Summa	+38 +11 +5 +4 +2 +2 +5 +5 +72

Till följd av den tillfälliga statliga finansieringen av utveckling av psykiatrin har ett överskott mot budget uppstått. Tillsammans med kommunerna genomförs omfattande utvecklings- och utbyggnadssatsningar inom psykiatrin. Dessa avser olika typer av boenden, mellanvård, arbetsverksamheter och ökad rehabilitering.
Särskilda satsningar görs på ökad kompetens och rehabilitering inom bl a neuropsykiatri. Andra områden som stärks är vidare behandling av personer med komplexa vårdbehov samt gruppen hemlösa.
Satsningarna finansieras tillfälligt 2005 och 2006 med statsbidrag till SLL och länets kommuner gemensamt. Dessa statsbidrag ingår inte i Beställare Vårds budget utan tillförs verksamheterna direkt via SLSO och kommunerna. Till följd av denna finansiering har huvuddelen av de extra medel på 45 mkr som landstingsfullmäktige anslagit i budget 2005 (innan den statliga finansieringens omfattning var känd) för motsvarande satsning, endast behövt användas till mindre del.
Vissa av de förstärkningar som planerades för psykiatrin enligt den s.k. åtgärdslistan har också kunnat finansieras av statsbidraget, vilket ytterligare ökar överskottet.
Vidare bör noteras att vissa psykiatrisatsningar redovisas under primärvård där den psykosociala kompetensen stärkts med ytterligare psykosociala team på husläkarmottagningar och vårdcentraler.

Privata specialister inom psykiatri som ersätts via den nationella taxan, har givit överskott. Den viktigaste orsaken är att besöken dels minskar mot utfall 2004, dels understiger budget.
Senareläggningar inom Stockholms stad har givit överskott.

• 
  Beroendevård Söderort har senarelagt öppningen av en beroendemottagning pga svårigheter att hitta lokaler.
  
• 
  Alkoholmottagning för unga Ersta där behovsbilden ses över ytterligare
  
• 
  Mottagning för unga kvinnor där behovet utreds ytterligare. Viss del av behovet är redan tillgodosett pga stadens insatser.
  

Överskottet från beroendevården kommer främst från Södra länet. Det beror på att verksamheter för unga inte startat som planerat. Mottagningar för unga i Huddinge och Södertälje har öppnats under hösten medan motsvarande verksamhet i Värmdö inte kommit igång alls, utan beräknas starta under 2006.

För ätstörningsvård är kostnaden högre än 2004 men lägre än budget 2005. Ekonomiskt resultat för denna vård varierar över länet. Stockholm uppvisar ett överskott på knappt 5 mkr, medan de båda övriga länsdelarna redovisar små underskott.
För Barn- och Ungdomspsykiatri (BUP) har ett mindre överskott uppkommit. Norra länet uppvisar överskott medan Södra länet visar ett underskott. Nettot blir det ett överskott på ca 2 mkr.
Bland de småposter som utgör överskott i Norr kan framhållas:

• 
  vissa hyreskostnader har finansierats inom produktionen
  

• 
  ej utnyttjade medel för ST-läkare
  
• 
  försenade kvalitetsutvecklingsprojekt
  
• 
  lågt vårdutnyttjande vid Ericastiftelsen
  

Rättspsykiatrisk vård uppvisar ett överskott med ca 5 mkr. Länsdelsvisa skillnader finns. Norr har ett underskott pga att en omförhandlingsklausul fallit ut till följd av ökade kostnader.
Stockholm uppvisar överskott pga att budgeten förutsatte en ökad efterfrågan. Faktisk efterfrågan har visat sig understiga budgeterat. Även Södra länet uppvisar överskott.
I övrigt ingår bl a äldrepsykiatri och kvalitetsersättningar.

Primärvård

Primärvård Kostnad 2005: 5 924 mkr	Avvikelse mkr
Husläkare Medicinsk service Hemsjukvård Privata specialister Privatpraktiserande sjukgymnaster Kvälls- och nattpatruller Närakuter MVC Ungdomsmottagningar Övrigt Summa	-20 -77 -80 +8 -32 -16 -7 +20 +7 +5 -192

Husläkarverksamheten har gett underskott med 20 mkr. Den klart viktigaste orsaken till underskottet är ökningen av besök hos husläkare. Faktisk vårdkonsumtion överstiger såväl budget som föregående års utfall. Det nya ersättningssystemet med ökat inslag av rörlig ersättning, har medfört att den ökade vårdkonumtionen får genomslag i form av kostnadsökningar. Denna utveckling är i linje med att stärka närsjukvården.
Medicinsk service visar underskott med 77 mkr. Det ökade antalet besök hos husläkare genererar också ökat antal provtagningar och röntgenundersökningar.
Övriga orsaker är:

• 
  Ökat antal husläkare som genererar ökat antal besök
  
• 
  Det nya ersättningssystemet för husläkarverksamhet har inneburit en uppdelning av kostnadsansvaret för medicinsk service mellan beställare och producent. Beställarna ansvarar för avancerad medicinsk service och producenterna för den basala. Faktiskt utfall visar att den avancerade medicinska servicen kostar betydligt mer än den basala.
  

• 
  I det nya ersättningssystemet för mödrahälsovården är medicinsk service en fri nyttighet. Kostnaderna för detta har undervärderats i budgeten. En viss kvardröjningseffekt lever kvar i budgeten, vilket medfört ett överskott för mödrahälsovård. Nettoeffekten av underskott för medicinsk service och överskott för mödrahälsovård, ger ett underskott på ca 57 mkr.
  

För hemsjukvård noteras ett underskott på 80 mkr. Kostnaderna för hemsjukvård har ökat med ca 16 procent mellan 2004 och 2005. Under samma period har besöken ökat med 3 procent. Ovan angiven kostnadsökning är betydligt större än den genomsnittliga för beställaren (vilken uppgår till 3,3 procent). Denna kostnadsökning är den viktigaste orsaken till underskottet. Ökningen beror på att primärkommunerna omstrukturerar särskilda boenden till eget boende. Därmed övergår sjukvårdsansvaret från primärkommun till landstinget.

Effekten av denna omstrukturering ger en kostnadsökning på 74 mkr för 2005. Den sammanlagda kostnadsökningen 2005 för hemsjukvård uppgår till 85 mkr. En stor del av underskottet beror på den primärkommunala omstruktureringen. I Stockholm har noterats att i stadsdelar där servicehus ändrats till seniorboende har antalet personer med hemsjukvård ökat med i genomsnitt 34 procent, att jämföra med 5 procent i övriga stadsdelar.
Privata specialister i allmänmedicin som ersätts enligt nationella taxan, uppvisar överskott med 8 mkr. Antalet besök hos denna kategori är ungefärligen lika stort 2005 som 2004. Kostnaderna för 2005 ligger också i nivå med 2004. Överskottet hänförs till utebliven budgeterad kostnadsökning jämfört med 2004.
Privat sjukgymnastik har givit underskott med 32 mkr. Utfallet varierar över länet. Norr redovisar ett stort underskott medan Söder uppvisar ett smärre överskott. Orsaken till underskottet är att remmisskravet inte gett fullt ut förväntade effekter.
Kvälls- och nattpatruller har lämnat underskott med 16 mkr. Orsaken är den samma som för hemsjukvård.
Närakuter har lämnat underskott med 7 mkr. Orsaken är den samma som för husläkarverksamheten.
Mödrahälsovården har givit överskott med 20 mkr. Orsaken till detta har redan beskrivits under avsnittet om medicinsk service.
Ungdomsmottagningar har givit överskott med 7 mkr. För att möta effekterna av det förändrade uppdraget för akutmottagningen vid Karolinska öppnades fler närakuter samtidigt som husläkarmottagningarna och ungdomsmottagningar förstärktes. För ungdomsmottagningarna ökade inte efterfrågan i lika hög grad som planerat.
I övrigt ingår bl a läkarinsatser i särskilt boende.

Geriatrik

Geriatrik Kostnad 2005: 2 149 mkr	Avvikelse mkr
ASIH Respiratorvård vid DS Nackageriatriken Löwenströmska geriatriken Omstrukturering av geriatriken Summa	+12 +2 +8 +4 +3 +29

Avancerad Sjukvård I Hemmet (ASIH) lämnar överskott med 12 mkr vilket huvudsakligen kan förklaras av:

• 
  lägre vårdutnyttjande än beräknat inom Nordväst i norra länet
  
• 
  påtagligt lägre kostnadsökningar än föregående år avseende ASIH i Långbro
  

Respiratorvård vid DS har givit överskott med 2 mkr. Det finns länsdelsvisa skillnader. Överskottet finns inom Stockholm medan såväl Norr som Söder uppvisar smärre underskott. För Stockholm beror överskottet på att antalet andningshandikappade patienter vid Danderyd har blivit lägre än beräknat.
Det uppvägs av att fler av dessa patienter vårdas i hemmet och i stället ger kostnader i primärvården. För Söder beror det mindre underskottet på att kostnaderna uppstått under året och varit obudgeterade.

För vården vid Nackageriatriken har ett överskott uppstått. För Stockholms del har kostnaderna för valfrihetspatienter vid Nackageriatriken blivit lägre än budget, pga. att patienterna i stället vårdas vid klinikerna SSGK (Södra Stockholms Geriatriska Klinik?) och Huddinge.

Löwenströmska geriatriken har givit överskott med 4 mkr. Det beror på att vårdkonsumtionen inte nått upp till avtalade nivåer.
Norra länsdelen uppvisar överskott avseende omstrukturering av geriatriken vid Karolinska. Budgeterade medel för omställning har inte ianspråktagits fullt ut.
.

Övrig hälso- och sjukvård

Övrig hälso- och sjukvård Kostnad 2005: 7013 mkr	Avvikelse mkr
Läkemedel Hjälpmedel Ambulanssjukvård Habilitering SOCSAM Specialiserad rehabilitering Övrigt Summa	+25 -37 +15 +15 +5 +16 +14 +53

Läkemedel

Utfallet för läkemedel 25 mkr lägre än budget. Detta beror på en lägre kostnadsutveckling än budgeterat, bl a till följd av patentutgångar. Kostnadsökningstakten för läkemedel vände dock uppåt under hösten och överskottet blev lägre än vad som prognostiserats under året.

Kostnaden för läkemedelsförmånen uppgår till 4 306 mkr vilket är en ökning med drygt 4 procent jämfört med årsbokslut 2004.
Kostnaderna för läkemedelsförskrivning i öppen vård har inte ökat under året utan ökningen avser läkemedel vid sjukhem och de läkemedel vid sjukhus som har ändrats från receptförskrivning till rekvisition (s.k. switchläkemedel). Även kostnaderna för smittskyddsläkemedel har ökat vilket beror på ändrade förskrivningsrutiner och separat fakturering.
Den historiskt sett måttliga kostnadsökningen är i första hand en följd av patentutgångar för ett fåtal stora läkemedel i kombination med generikareformen som innebär att apoteken nu lämnar ut den billigaste av originalet och kopiorna av de tidigare patentskyddade läkemedlen. En dämpande effekt på kostnadsutvecklingen har genomförandet av läkemedelsstrategin haft.
Hjälpmedel har lämnat underskott med 37 mkr. 2004 uppvisade hjälpmedel ett överskott med 89 mkr. Således har deras ekonomiska situation försämrats med 126 mkr mellan åren.
Av förra årets överskott var ca 40 mkr ett engångsöverskott pga lagertömning av hörapparater, produktionsbortfall inom hörselvården samt kraftigt minskad förbrukning av bashjälpmedel.

Fler förklaringar är:

Kostnaderna för hyrhjälpmedel stigit betydligt mer än budgeterat.

Vårdöverenskommelsen med Hjälpmedelscentral Syd/SLSO gällande ersättning för 2005 medförde en kostnadsökning på ca 14,2 mkr för vilket Hjälpmedelsenheten saknade täckning. Utöver denna summa tillkom ca

11,5 mkr för ökad förbrukning av bashjälpmedel.

Reduceringen av elrullstolsköerna på den södra länsdelen medförde väsentligt högre hyreskostnader i början av året och dessa belastade hyreskostnader under hela år 2005.
Landstinget övertar betalningsansvaret för hjälpmedel då särskilda boenden övergår till t ex seniorboenden och egna boendeformer. Ett stort antal boendeförändringarna har skett i länet.
Kostnaderna för ortopedtekniska hjälpmedel steg under slutet av verksamhetsåret och det tidigare prognostiserade överskottet uteblev.
Ambulanssjukvård har givit överskott med 15 mkr. Bland många orsaker kan nämnas:

Högre intäkter än budgeterat avseende transporter utförda av ambulansverksamhet som ersätts enligt riks- och regionavtal

Lägre kostnader än budgeterat för SOS-läkare pga. att leverantören inte bemannat enligt avtal
Samarbetsavtalet med Akademiska sjukhuset om ambulanshelikopter har gett lett till kostnadssänkningar
Prisjusteringen för ambulansavtalen blev lägre än beräknat

Habilitering har givit överskott med 15 mkr. Överskottet beror bl a på lägre kostnader för verksamhetsförändringar för

t.ex. vårdkedjeprojektet för gruppen vuxna utvecklingsstörda med grava beteendestörningar och speciella insatser för barn med autismspektrumstörning.

En del av överskottet är hänförligt till försening av projekt avseende ett kunskapscenter för barn och ungdomar med ADHD. Avtalet blev klart i november 2005. Ett planerat dövblindteam har försenats pga. rekryteringsproblem hos vårdgivaren. Verksamheten var i full drift i september 2005.
För SOCSAM har ej budgeterade intäkter medfört överskott med 5 mkr. SOCSAM är en försöksverksamhet med finansiell samordning mellan socialförsäkring, hälso- och sjukvård samt socialtjänst, för Haninge

bor i åldersintervallet 16-64 år.

Verksamheten leds av SOCSAM-nämnden i Haninge, som är en egen juridisk person. 3 mkr är en återbetalning av överskottet från 2004. Resterande del beror på att SLL: s fakturering av kommunen och försäkringskassan är ca 2 mkr högre än budgeterat.

För specialiserad rehabilitering har ett nettoöverskott på 16 mkr uppstått. För specialiserad rehabilitering inkl rehabilitering utomlands är överskottet 23 mkr. Det var följden av en medveten återhållsamhet för att finansiera ökade kostna-

der för försäkringskasseprojektet Ryggcentrum. Ryggcentrum uppvisar ett underskott på 7 mkr, varför nettoeffekten uppgår till ett överskott med 16 mkr.
Under år 2005 beräknades Ryggcentrum bli dyrare än vad det faktiskt blev. Med facit i hand blev således återhållsamheten för specialiserad rehabilitering något för stor. I övrigt ingår ett större överskott avseende finansnettot samt smärre underskott för asylsjukvård och enheten för inkontinenshjälpmedel (Link).

Tandvård

Tandvård Kostnad 2005:636 mkr	Avvikelse mkr
Områdesansvar (barn och vuxna) Specialisttandvård, barn Tandvårdsstödet, vuxna Summa	+1 +2 +1 +4

Områdesansvar har givit överskott med 0,7 mkr (varav 0,3 avser barn och 0,4 vuxna). Överskottet beror på att avtalen tecknades på en lägre nivå än vad som förutsatts i budgeten. Överskottet inom specialisttandvård för barn och


ungdomar uppgår till 2,6 mkr. Summan kan huvudsakligen hänföras till tandregleringen. Antalet påbörjade behandlingar inom tandregleringen följer i stort sett budget. Antalet avslutade behandlingar är färre än vad som förväntats. Folktandvården når

inte upp till förväntat antal avslut. Överskottet inom det reformerade tandvårdsstödet uppgår till 1,0 mkr och avser främst den uppsökande verksamheten. Vårdgivarna har under det inledande året inte nått upp till förväntade volymer.

3.8Sjukvårdskostnadernas fördelning över länet

I Beställare Vårds organisation följer resultatansvar och kostnadsredovisning endast delvis en geografisk indelning. Exempel på detta är att kostnaderna för all akutsjukvård, barn- och ungdomspsykiatri samt tandvård hanteras gemensamt för länet.

För att ge en bild av hur sjukvårdskostnaderna fördelar sig ur ett befolkningsperspektiv har kostnader för köpt sjukvård, läkemedel och tandvård fördelats på kommuner och stadsdelar till bokslutet. För stora delar av den köpta vården kan kostnaderna direkt fördelas till var patienten är bosatt. För andra delar har kostnaderna fördelats via nycklar.
Eftersom inte samtliga kostnader kunnat fördelas geografiskt kommer summorna per verksamhetsområde inte att stämma fullständigt med dem som redovisas i övriga tabeller och bilagor. Dock har en överväldigande merpart av kostnaderna kunnat fördelas. Resultatet per länsdel redovisas i nedanstående tabell.
I nedanstående tabell sätts faktisk vårdkonsumtion (mätt som resursåtgång) i relation till vårdkonsumtion enligt behovsindex. Behovsindex beskriver relativa skillnader i vårdbehov mellan länets geografiska områden. Index räknas fram av enheten för socialmedicin inom Forum och bygger bl a på samband mellan befolkningsstruktur (t ex ålder och socioekonomiska faktorer) och vårdkonsumtion. I bilaga finns en fullständig redovisning av kostnaderna per kommun och stadsdel.

Verksamhetsområde (mkr)	Norra länet	Stockholm /Ekerö	Södra länet	Hela länet
Akutvård	4 576	6 363	4 194	15 133
Psykiatri	1 050	1 838	993	3 881
Primärvård	1 775	2 497	1 515	5 786
Geriatrik	516	1 094	537	2 147
Läkemedel	1 332	1 864	1 095	4 291
Övrig vård	297	388	292	977
Tandvård	164	191	158	513
Summa	9 709	14 235	8 784	32 728
Andel av totalkostnad % (2004 inom parentes)	29,7 % (30,2 %)	43,5 % (43,5 %)	26,8 % (26,3 %)	100,0 % 100,0 %
Behovsindex 2005 (2004 inom parentes)	29,7 % 29,3 %	44,1 % (44,7 %)	26,2 % (26,0 %)	100,0 % 100,0 %

Som framgår av tabellen ligger södra länets befolknings andel av kostnaderna över behovsindex, medan motsatsen gäller för befolkningen inom Stockholm/Ekerö. Norra länets andel motsvarar precis behovsindex. I förhållande till 2004 har Norra länet och Stockholm/Ekerö minskade kostnadsandelar medan Södra länet har ökat sin andel av totalkostnaden. Stockholm/Ekerös andel är oförändrad. Förändringarna ligger i linje med behovsindex förändring med den skillnaden att index för Stockholm/Ekerö minskar medan faktisk kostnadsandel är oförändrad. Den faktiska kostnadsandelen för södra länet har ökat snabbare än index. Förskjutningarna av kostnadsandelar förklaras främst med ändrad kostnadsfördelning för akutsjukvården.
Helhetsintrycket är att sjukvårdskostnadernas fördelning mellan länsdelarna ligger ganska nära behovsindex och att skillnaderna mot index minskat mellan åren.