Mai recent s-au introdus substanţe rapid polimerizante pe bază de acrilaţi, care "cimentează" suprafetele sângerânde, evitând astfel sacrificiul partial sau total de organ (splinâ, rinichi)
Mai recent s-au introdus substanţe rapid polimerizante pe bază de acrilaţi, care "cimentează" suprafetele sângerânde, evitând astfel sacrificiul partial sau total de organ (splinâ, rinichi).
Mai recent s-au introdus substanţe rapid polimerizante pe bază de acrilaţi, care "cimentează" suprafetele sângerânde, evitând astfel sacrificiul partial sau total de organ (splinâ, rinichi).
In hemoragiile eu punctele de plecare leziuni ale vaselor mari se utilizează: sutura parietală vasculară simplă sau cu patch (venos sau sintetic), sutura vascularà termino-terminalà, atunci când pierderea de substantă vasculară permite apropierea extremitâţilor, grefa vasculară cu venă sau material sintetic (reprezintă o interpoziţie de protezâ venoasà sau sinteticâ între doua capete vasculare; ca material venos se foloseşte cel mai freevent safena internă dar şi alte vene mari cum ar fi iliaca sau femurala externă ori profundă. Protezele sintetice utilizează materiale ca teflonul, dacronul sau Gore-tex ), procedee de by-pass (pontaje, şunturi) care scurt-circuiteazâ un teritoriu vascular compromis utilizând de asemenea material venos sau protetic.
Compensarea pierderilor se realizează prin:
Compensarea pierderilor se realizează prin:
înlocuirea pierderilor cu sânge proaspăt, izo-grup, izo-Rh, masă eritrocitară, plasmă sau substante macromoleculare şi solutii cristaloide (dextranii, ser fiziologic, solutia Ringer, Ringer lactat, Haemacel®, albumine umane).
în timpul interventiilor de lungà duratâ în chirurgia parenchimatoasâ se foloseçte din ce în ce mai mult auto-transfuzia peroperatorie (sistemul "cell-saver", prin colectarea, purificarea, reâncălzirea şi reperfuzarea sângelui pierdut în timpul operaţiei).
Stimularea hematopoezei se realizează prin transfuzii de masă eritrocitară, plasmă, eritropoetină, vitaminoterapie, aminoacizi şi nutriţie parenterală şi/ sau enterală pentru corectarea stării de şoc cronic.
DEFINIŢIE: Transfuzia este o metodă terapeutică, care constă în introducerea de sânge în sistemul circulator al bolnavului.
La 15 iunie 1667 Jean Denis execută prima transfuzie la om, de la oaie la om
Prima transfuzie reuşită de la om la om a fost comunicată în 1818
de J.B.Blundell.
În 1900 Landsteiner a descoperit grupele sanguine şi dr. Wiener în 1941 factorul Rh.
Ulterior au fost descoperite numeroase alte sisteme antigenice: M, N, L, K, Lewis, HLA etc.
Mecanismul imunologic care stă la baza accidentelor transfuzionale, este rezultatul unei reacţii antigen-anticorp care determină aglutinarea şi hemoliza.
Antigenii sunt situaţi pe eritrocite, iar anticorpii numiţi aglutinine, se află în plasmă.
Antigenii sunt situaţi pe eritrocite, iar anticorpii numiţi aglutinine, se află în plasmă.
Antigenii de pe eritrocite sunt numiţi aglutinogene “A” şi “B”, iar anticorpii sunt numiţi aglutinine “α” şi “β”.
Repartizarea aglutininelor în serul uman se face dupa “regula repartiţiei reciproc inversă”- Landsteiner, adică nu poate coexista aglutinina de acelaşi fel cu aglutinogenul
Fiecare individ are un anumit sistem de aglutinogene, fapt care împarte oamenii în diferite grupe sanguine.
Landsteiner a împărţit oamenii în patru grupe sanguine, după cum posedă sau nu pe eritrocite aglutinogene A şi B.
Există 4 grupe sanguine: grupa 0 (I) care nu are aglutinogen şi doar aglutininele α şi β, grupa A(ll) care are aglutinogen A şi aglutinină β, grupa B(lll) care are aglutinogen B şi aglutinina α, grupa AB(IV) care are aglutinogenele A şi B.
Sistemul Rh (1941)
Sistemul Rh (1941)
84% din oameni posedă pe eritrocite un aglutinogen(non A sau B) numit factor Rh ei sunt (Rh+), indiferent de sistemul OAB.
16% nu posedă factori Rh ei sunt (Rh – ).
Nu există aglutinină anti Rh, dar se formează dacă se transfuzează sânge Rh (+) la cei cu Rh(-) sau dacă o mamă este Rh(-) iar fătul este Rh(+), ceea ce produce izoimunizarea cu reacţii antigen-anticorp manifestate prin icterul hemolitic al nou-născutului.
Alte sisteme antigenice eritrocitare:
Kell,
Duffy,'
Kidd,
Lewis,
Lutheran, M, H etc, care au importanţă practică redusă.
Prin determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului se stabileşte compatibilitatea între sângele primitorului şi cel al donatorului.
Prin determinarea grupei sanguine şi a Rh-ului se stabileşte compatibilitatea între sângele primitorului şi cel al donatorului.
Excepţie: fac până la o anumită cantitate de sânge transfuzat (250-270 ml) grupele:
, la care aportul de aglutinina se diluează şi nu se produc reacţii
, care neposedând aglutinine pot primi limitat sânge din celelalte grupe.
PROBELE DE COMPATIBILITATE OBLIGATORII ÎN SISTEMUL O A B şi Rh
PROBELE DE COMPATIBILITATE OBLIGATORII ÎN SISTEMUL O A B şi Rh
Determinarea grupei sanguine:
Proba Beth-Vincent: caută aglutinogenele A şi B:
ser hemotest + sânge de cercetat
Proba Sinonim: caută aglutininele α şi β :
hematii cunoscute OAB + plasmă de cercetat
Proba Jeambreau la rece: proba directă:
sânge donator + plasmă primitor
Proba Jeambreau la cald: în termostat la 3°C.
Determinarea Rh – ului:
ser antiRh + sânge de cercetat cu martori Rh (+) şi Rh (-)
Determinări globale
Proba Beth-Vincent la flacon: verificarea etichetei flaconului
Proba Beth-Vincent din degetul bolnavului
Proba Oelecker (probă biologică): se transfuzează 20 ml sânge şi se observă dacă bolnavul are reacţii de incompatibilitate
PREPARATE DERIVATE DIN SÂNGE
PREPARATE DERIVATE DIN SÂNGE
Sângele integral are indicaţii din ce în ce mai restrânse. Timpul de stocare 21 zile.
Masa eritrocitară obţinută prin centrifugarea sângelui integral, extracţia plasmei şi înlocuirea cu soluţie de resuspendare, nutritivă pentru eritrocite; prelungeşte timpul de stocare la 35-56 zile.
Masă leucocitară se obţine printr-un aparat programat de centrifu-gare şi absorbţia stratului dintre plasmă şi eritrocite.
Concentrat congelat de eritrocite (la minus 70 - minus 150°C) păs-trează intact prin oprirea metabolismului eritrocitar ATP şi 2,3 DPG. Este indicat la cei cu aglutinine iregulare.
Concentrat trombocitar se obţine prin citofereză. Este indicat în trombocitopenii severe sub 20 000 – 60 000/ml. Trombocitele transfuzate au durată de viaţă scurtă şi pot transmite viruşii hepatitici, citomegalici şi SIDA.
Plasmă proaspătă congelată la minus 60°C se conservă mai multe luni; la minus 30°C păstrează toţi factorii labili V-VIII. Este însă vector de patologie virală. Are indicaţii în controlul imediat al hemoragiilor prin hipovitaminoza K, prin transfuzii masive, purpură trombocitopenică în cursul plasmaferezei şi în deficit de factori II, V, VII, X, XI.
Plasmă proaspătă congelată la minus 60°C se conservă mai multe luni; la minus 30°C păstrează toţi factorii labili V-VIII. Este însă vector de patologie virală. Are indicaţii în controlul imediat al hemoragiilor prin hipovitaminoza K, prin transfuzii masive, purpură trombocitopenică în cursul plasmaferezei şi în deficit de factori II, V, VII, X, XI.
Crioprecipitat conţine factori VIII, I, XIII şi fibronectină. Principalele indicaţii sunt hemofilia, boala von Willebrand, CID. La minus 30°C se păstrează 1 an.
Crioconcentrat de factor VIII se păstrează sub formă liofilizată şi după administrare are timp de înjumătăţire de 12 ore.
Plasmă fără crioprecipitat este plasma proaspătă congelată fără factori I, VIII, XIII şi fibronectină, indicată ca expander plasmatic.
PPSB - concentrat de protrombină (factor II, VII, X, IX) are indicaţii în hemofilia B, hipovitaminoza K, insuficienţa hepatică.
Antitrombina III - se prezintă sub formă liofilizată. Se indică în şoc cu CID şi accidente trombo-embolice, rezistenţă la heparină. Timpul de ½ este de 2-3 ore ore.
Antitrombina III - se prezintă sub formă liofilizată. Se indică în şoc cu CID şi accidente trombo-embolice, rezistenţă la heparină. Timpul de ½ este de 2-3 ore ore.
Imunoglobuline polivalente sau specifice: imunoglobulinele specifice
IgG anti D : de exemplu se administrează în 48 ore de la naşterea unui copil Rh(+) din mamă Rh(-) sau la toate cazurile cu a imunizare Rh. Imunoglobulină;
IgG antiHBS se utilizează în profilaxia hepatitei virale.
Albumina se prepară din plasmă sau din sângele conţinut în placenta umană. Indicaţia sa majoră este refacerea volemică. Se prezintă'sub formă de albumina umană 5% şi 20%. Riscul transmiterii virale este nul, deoarece prepararea sa implică temperaturi de 60°C mai multe ore.
CONSERVARE A SÂNGELUI Şl DERIVATELOR DE SÂNGE
CONSERVARE A SÂNGELUI Şl DERIVATELOR DE SÂNGE
Conservarea sângelui recoltat pe soluţii speciale se face la 4-6°C .
Timpul maxim de conservare a sângelui integral este de 21 zile
ACCIDENTELE Şl INCIDENTELE TRANSFUZIEI SANGUINE
ACCIDENTELE Şl INCIDENTELE TRANSFUZIEI SANGUINE
ACCIDENTE NEIMUNOLOGICE
Reacţii febrile - frison - sunt datorate prezenţei de alloanticorpi antileucocitari şi mai rar anticorpi antiHLA, faţă de antigenele de suprafaţă ale limfocitelor donatorului.
Reacţii anafilactoide - apar la primitorii care n-au IgA (incidenţa 1:900 în populaţia generală) sau care au un titru IgA f.scăzut.
Boli infecţioase transmise prin transfuzie:
Hepatita virală - cea mai frecventă complicaţie posttransfuzională, sub formă de hepatită B 10%, hepatita C, A, E .
Infecţia cu virus citomegalic (CMV) - virusul citomegalic este un virus herpetic constatat la 10% din donatorii sănătoşi, 50% din adulţi prezintă anticorpi antiCMV. Virusul se află şi în genomul limfocitelor B. Poate determina pneumopatii interstiţiale, hepatite grave, meningo-encefalite.
Infecţia cu virus Epstein-Barr - un virus herpetic care după 4-8 săptămâni se manifestă ca un sindrom mononucleozic.
Infecţia cu virus SIDA - are frecvenţă de: 1/1 250 000-1 250 000.
Infecţia cu virus SIDA - are frecvenţă de: 1/1 250 000-1 250 000.
Testele de depistare sunt fiabile în 96% din cazuri;
perioada de pozitivare de 3 luni a testelor face ca riscul SIDA la transfuzii să nu poată fi înlăturat complet.
Luesul - stocarea sângelui la 4°C omoară spirocheta. Concentratul trombocitar este actualmente considerat susceptibil de transmiterea sifilisului, deoarece se păstrează la temperatura camerei.
Malaria posttransfuzională - incident de luat în considerare în ţările endemice şi la donatorii care au vizitat sau trăit în aceste zone.
Accidente legate de transfuziile masive
Noţiunea de transfuzie masivă înseamnă administrarea cu viteză de 1,5 ml/kgc/minut a cel puţin 1/2 din volemia volnavului. După Bauman transfuzia masivă înseamnă administrarea de sânge peste 3 l în câteva ore, iar după alţii administrarea în decurs de 24 de ore a 1/2 din volemia bolnavului.
Intoxicaţia cu citrat de sodiu Excesul de citrat din soluţia stabilizatoare a sângelui transfuzat determină acidoză, scade calciul ionizabil, Mg2+, cu repercusiuni cardiace (tulburări de ritm, alungirea QT).
Se tratează prin administrarea a 1g calciu gluconic I.V. La fiecare trei pungi de 250 ml sânge. Se foloseşte pentru administrare altă cale venoasă.
Accidente prin supraâncărcare edem pulmonar acut în forma acută sau hemocromatoză în forma cronică
Accidente embolice uzual embolia gazoasă în special în tansfuziile sub presiune. Microemboliile prin cheaguri sunt prevenite de filtrele sistemelor de transfuzie.
Accidente embolice uzual embolia gazoasă în special în tansfuziile sub presiune. Microemboliile prin cheaguri sunt prevenite de filtrele sistemelor de transfuzie.
Transfuzarea de produs infectat. Accident extrem de rar dar riscul este maxim – şoc septic. Măsurile profilactice sunt suverane .
ACCIDENTE IMUNOLOGICE
Accidente hemolitice acute se produc prin distrugerea eritrocitelor donatorului de către anticorpii primitorului: naturali sau dobândiţi. Cresc accidentele hemolitice prin allo-anticorpi imuni câştigaţi prin transfuzii anterioare sau prin sarcină (sistemul Rh, Kell, Kidd). Testul Coombs direct pozitiv înseamnă prezenţa acestor anticorpi pe membrana hematiilor.
Transfuzia de sânge incompatibil (accident grav)
Simptomatologia hemolizei prin incompatibilitate de grup se manifestă imediat după începutul transfuziei, când apare stare de rău, frison, alterarea stării generale, hipotensiune, urticarie, hemoragii, blocaj renal, dureri lombare, icter tardiv.
Măsuri terapeutice:
Măsuri terapeutice:
întreruperea transfuziei, înlocuirea transfuziei cu perfuzie cu soluţii cristaloide (se schimbă trusa);
Analizele cerute după 6 ore de la transfuzii incompatibile:
bilirubina,
timpul de protrombină,
trombocitele,
fibrinogenul.
Restul sângelui din flaconul incompatibil se trimite la centrul de recoltare şi conservare a sângelui pentru cercetare, probe de compatibilitate refăcute, serologice (Coombs-anti IgA).
Probe la bolnav:
Probe la bolnav:
probe de compatibilitate, serologie,
hemoculturi,
ex.urină (hemoglobinurie, methemoglobinurie),
controlul anticorpilor la 24 de ore, la 10 zile,
bilirubinemia la 24 de ore, la 10 zile.
Tratamentul hemolizei posttransfuzionale
oprirea transfuziei;
diureza să fie peste 75-100 ml/h;
perfuzii cu glucoza, NaCI, Manitol 12,5-50 g în 5-15 minute;
dacă sunt ineficiente - Furosemid 20-40 mg i.v.
alcalinizarea urinii: bicarbonat de Na;
evaluarea Hb-plasmatice şi urinare
trombocitele, PTT, timp de protrombină;
returnarea sângelui nefolosit la transfuzii;
sângele de la pacient la control - căutarea anticorpilor şi test antiaglutinogenic;
menţinerea TA.
exsanghinotransfuzia cu o cantitate de sânge de 2 ori masa sangvină a bolnavului, realizând o înlocuire de 85% în prize alternative de 250 ml la adult şi la 10 ml la nou-născut;
exsanghinotransfuzia cu o cantitate de sânge de 2 ori masa sangvină a bolnavului, realizând o înlocuire de 85% în prize alternative de 250 ml la adult şi la 10 ml la nou-născut;
plasmafereză cu prize de 500 ml (centrifugare şi reinjectare a masei eritrocitare);
Accidentele hemolitice tardive - apar la 3-21 zile după transfuzie printr-un răspuns secundar. Clinic se manifestă prin anemie hemolitică autoimună cu reticulocitoză, creşterea bilirubinei indirecte şi testul Coombs direct pozitiv.
Purpura posttransfuzională - caracterizată prin trombocitopenie severă, apărută prin dezvoltarea anticorpilor antiplachetari.
Imunodepresia posttransfuzională- efectul imunodepresiv al transfuziilor nu este bine elucidat. S-a constatat însă că toleranţa grefelor renale este mult ameliorată după transfuzii. Pe de altă parte transfuziile favorizează proliferarea tumorală şi infecţioasă.
TRANSFUZIA AUTOLOGĂ
TRANSFUZIA AUTOLOGĂ
Cererea de sânge depăşeşte cu mult oferta (Fr. 7% donatori)
S-au căutat şi se cercetează alţi produşi care să înlocuiască sângele:
sângele artificial bazat pe flurocarboni care captează O2 şi îl cedează ţesuturilor;
hemoglobina în membranată.
S-a cercetat hemodiluţia - prin substituenţii de plasmă (dextrani, gelatinele şi amidonii) până la Ht 25-30% pentru a scădea cantitatea de sânge transfuzat.
Actualmente se pune accent din ce în ce mai mare pe TRANSFUZIILE AUTOLOGE :
AUTOTRANSFUZIA PEROPERATORIE
HEMODILUŢIA PREOPERATORIE.
Transfuzia autologă (AUTOTRANSFUZIA) constă în recoltarea de o unitate de sânge pe săptămână, cu 4-5 săptămâni înainte de operaţie, sângele fiind recoltat pe soluţii speciale CPDA-1, CPDA-2, ultima prelevare fiind cu 72 de ore înainte de operaţie. În timpul intervenţiei se restituie sângele recoltat sub formă de sânge integral sau masă eritrocitară + plasmă proaspătă congelată.
Medicolegal pacientul trebuie să aibă Ht 34% şi Hb 11 g/100 ml sânge şi să fie între 18-65 de ani.
Autotransfuzia peroperatorieconstă în prelevarea aspirativă a sângelui din plagă, (Cell Saver). Nu se aplică în chirurgia septică şi oncologică.
Autotransfuzia cu hemodiluţie preoperatorie constă în prelevarea la inducţia anestezică a 750-1500 ml sânge prin compensare cu plasmă expander şi restituirea sa după timpul operator hemoragie.
