Raspunsuri la examnul de transfer, anul 1 rezidentiat Medicina de familie, Copartimentul Medicina Interna

Explorari paraclinice:

*ECG modificări de segment ST şi / sau unde T în contextul clinic sugestiv ischemiei de miocard:

· subdenivelarea orizontală a segmentului ST ≥ 0,5 mm şi/sau inversia undei T în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA fără supradenivelarea segmentului ST (IMA fără supradenivelarea segmentului ST)

· supradenivelarea segmentului ST în 2 sau mai multe derivaţii indică prezenţa SCA cu supradenivelarea segmentului ST (IMA cu supradenivelarea segmentului ST)

· bloc de ram stâng recent apărut

*Aprecierea markerilor biochimici :

· Troponinele T sau I şi fracţia MB a enzimei miocardice creatinfosfokinaza (CFK-MB) sunt markerii preferaţi ca reflectând necroza miocardică. În cadrul ischemiei miocardice (durere anginoasă, modificări de segment ST), creşterea troponinelor este etichetată ca infarct miocardic. Trebuie efectuate dozări prompte ale troponinelor (T sau I) şi CFK-MB. Rezultatele trebuie să fie disponibile în 60 min. Testarea trebuie repetată la 6-12 ore dacă cea iniţială este negativă.

*Ecocardiografia:

· Hipokinezia tranzitorie locală sau akinezia segmentară a pereţilor ventriculului stâng poate fi identificată în timpul ischemiei, cu revenirea la normal a kineticii parietale odată cu rezoluţia ischemiei. · Ecocardiografia este recomandată pentru excluderea altor patologii.

Diagnostic diferential:

- angina instabila

- Disectia de aorta

-Embolia pulmonara

- Tamponada cardiaca

- Pericardita

- Pneumotoraxul compresiv

-durere de perete thoracic

-colecistita acuta, ulcer, boala de reflux gastro-esofagian etc.

5.Infarctul miocardic acut: complicaţii precoce şi tardive. Tratamentul IMA la diferite etape. Tratamentul complicaţiilor. Convalescenţă. Evaluare. Prognostic. Program de reabilitare.

Complicatii precoce:

-insuficienta de pompa

-complicatii mecanice : soc cardiogen, insuficienta ventriculara dreapta, insuficienta mitrala acuta, ruptura septului interventricular, pericardita precoce

-complicatii disritmice : bloc atrioventricular total

-accidente tromboembolice

Complicatii tardive:

-insuficienta cardiaca ischemica

-tulburari de ritm ventricular

-pericardita tardiva

-anevrism ventricular

-pneumonii prin suprainfectia stazei pulmonare

-hipotrofii musculare

-tromboze venoase superficiale

Tratamentul IMA la diferite etape:

*Tratamentul de urgenţă prespitalicesc:

· Regim la pat

· Acid acetilsalicilic 150-325 mg (gastrosolubilă)

· Nitroglicerină 0.5 mg sublingual, la necesitate doza poate fi repetată peste 5 minute (până la 3 compr. sau 1.5 mg).

Notă: Nitroglicerina este administrată sub controlul TA (se va evita la TAs <90 mm Hg)

· Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfină Sulfat) sau administrarea altor analgezice

· Solicitarea serviciului AMU (903).

* Echipele AMU profil general şi specializat 903:

· Regim de repaus deplin.

· Nitroglicerină s/lingual (dacă persistă sindromul anginos)

· Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubilă), dacă nu s-a administrat la etapa precedentă

· Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfină Sulfat), dacă persistă sindromul anginos

· Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau insuficienţă cardiacă

· Heparina nefracţionată bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (în lipsa contraindicaţiilor)sau heparine cu greutate moleculară joasă (Enoxiparina) sau Fondaparinux 2.5 mg i.v.

· Beta-adrenoblocante (cînd TAs >100 mm Hg şi în lipsa altor contraindicaţii)

· Anxioliticele pot fi utile

1.SCA complicat cu ICA:

· Oxigen

· Furosemid: 20-40 mg i.v., repetat la un interval de 1-4 ore la necesitate

· Nitraţi: în lipsa hipotensiunii

· IECA (Captopril): în prezenţa valorilor tensionale majorate

2.SCA complicat cu şoc cardiogen:

· Oxigen

· Agenţi inotropi: Dopamină şi/sau Dobutamină

3. SCA complicat cu aritmii ventriculare cu risc vital:

· Lidocaina, bolus iniţial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumătate din această doză la fiecare 8-10min până la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continuă (1-3 mg/min)

· Amiodarona intravenos (5 mg/kg în prima oră, urmată de 900-1200 mg/24 ore) poate fimai eficientă în tahiaritmiile rezistente

· Şocul electric extern va fi aplicat în tahicardia ventriculară susţinută cu alterare hemodinamică

Dacă nu este disponibil un defibrilator, merită de încercat lovitura de pumn precordial

4.SCA complicat cu fibrilaţie atrială:

· Beta-adrenoblocantele şi Digoxina sunt eficiente în scăderea ratei ventriculare

· La instabilitate hemodinamică – cardioversie de urgenţă

5. SCA complicat cu bradicardie sinusală sau bloc AV avansat:

● Atropină i.v., începând cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat până la doza totală de 1,5-2,0 mg.

● La necesitate – cardiostimulare temporară

· Stabilizarea şi menţinerea TA, FCC şi transportarea în condiţii de securitate în staţionar.

*Secţia de internare (sau Departamentul medicină urgentă):

· Nitroglicerină s/lingual şi i.v. (dacă persistă sindromul anginos)

· Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubilă), dacă nu s-a administrat la etapa precedentă

· Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfină) dacă persistă sindromul anginos

· Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau insuficienţă cardiacă

· Heparina nefracţionată bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (în lipsa contraindicaţiilor) sau heparine cu greutate moleculară joasă (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mg i.v.

· Beta-adrenoblocante (cînd TAs >100 mm Hg şi în lipsa altor contraindicaţii)

· Anxioliticele pot fi utile

· La această etapă poate fi iniţiată revascularizarea farmacologică

* Secţia de reanimare şi terapie intensivă:

· Nitroglicerină i.v. (dacă persistă sindromul anginos).

· Acid acetilsalicilic 325 mg (gastrosolubilă), dacă nu s-a administrat la etapa precedentă.

· Opioide intravenos (de ex. 5-10 mg Morfină Sulfat) dacă persistă sindromul anginos.

· Oxigen (2-4 l/min) dacă prezintă dispnee sau insuficienţă cardiacă.

· Heparina nefracţionată bolus i.v. 60-70 U/kg (maxim 5000 UI) (în lipsa contraindicaţiilor), sau heparine cu greutate moleculară joasă (Enoxiparina), sau Fondaparinux 2.5 mgi.v., ulterior se va trece la administrare subcutanată pe parcurs a cel puţin 5 zile.

· Beta-adrenoblocante (cînd TAs >100 mm Hg şi în lipsa altor contraindicaţii).

· IECA (Captopril) (cînd TAs >100 mm Hg şi în lipsa altor contraindicaţii).

· Anxioliticele pot fi utile.

· Revascularizarea farmacologică

· Recuperarea fizică

*Secţiile specializate şi de profil general:

· Acid acetilsalicilic 0.150-0.325 zilnic în lipsa contraindicaţiilor

· Heparină 5000 U x 4 ori în zi (sub controlul TTPA) subcutanat sau heparine cu greutate moleculară joasă, sau Fondaparinux 2.5 mg 1 dată în zi – în primele 5-7 zile de ladebutul infarctului miocardic necomplicat, în IMA complicat - în funcţie de stareaclinică a pacientului.

· Nitraţii sunt recomandaţi pacienţilor cu IMA în cazul persistării durerii anginoase sauîn prezenţa insuficienţei cardiace.

· Statinele sunt recomandate pentru toţi pacienţii (în absenţa contraindicaţiilor), indiferentde nivelul colesterolului în primele 1-4 zile după internare.

· Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienţilor cu funcţia VS deprimată.

· IECA sunt indicaţi pe termen lung la toţi pacienţii cu FEVS ≤ 40% şi la pacienţii cudiabet, hipretensiune sau boală renală cronică, dacă nu sunt contraindicaţii.

· Sartanele (BRA) trebuie considerate la pacienţii care nu tolerează IECA sau/şi auinsuficienţă cardiacă sau IM cu FEVS < 40%

· Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerată la pacienţii post IMA caresunt deja trataţi cu IECA şi beta-adrenoblocante şi care au FEVS <40% asociate cudiabet, insuficienţă cardiacă, fără disfuncţie renală (concentraţia potasiului seric > 5,0mmol/l creatinina serică > 220 μmol/l (~2,5 mg/dl).

*Tratamentul recomandat la externare:

· Sistarea fumatului

· Combaterea sedentarismului şi activitate fizică regulată

· Dieta sănătoasă cu aport redus de lipide

· Reducerea greutăţii (IMC <25)

· Recuperarea şi întoarcerea la activitatea fizică

· Acid acetilsalicilic 0.150-0.325 zilnic în lipsa contraindicaţiilor

· Statinele sunt recomandate pentru toţi pacienţii (în absenţa contraindicaţiilor), indiferentde nivelul colesterolului, urmărind nivelul ţintă al LDL-colesterolului < 2,6mmol/l.

· Beta-adrenoblocantele trebuie administrate tuturor pacienţilor cu IMA.

· IECA sunt indicaţi pe termen lung tuturor pacienţilor cu FEVS ≤ 40% şi celor cu diabet,hipretensiune sau boală renală cronică în lipsa contraindicaţiilor.

· BRA trebuie consideraţi la pacienţii care sunt intoleranţi la IECA sau/şi au insuficienţăcardiacă sau IMA cu FEVS < 40%

· Blocarea receptorilor de aldosteron trebuie considerată la pacienţii post IMA, dejatrataţi cu IECA şi beta-adrenoblocante şi FEVS <40%, diabet, insuficienţă cardiacă,fără disfuncţie renală (concentraţia potasiului seric > 5,0 mmol/l, creatinina serică >220 μmol/l (~2,5 mg/dl).

Tratamentul de reperfuzie

1. Tratamentul de reperfuzie farmacologică este indicat tuturor pacienţilor cu SCA cu supradenivelare desegment ST sau bloc de ram stâng His recent apărut la ECG sub 6 ore de la debutul simptomelor (în lipsacontraindicaţiilor).

2. Reperfuzia mecanică (angioplastia coronariană) este indicată tuturor pacienţilor cu SCA cu supradenivelare

de segment ST sau bloc de ram stâng His recent apărut la ECG sub 12 ore de la debutul simptomelor.

3. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu SCA cu subdenivelare de segment ST sub 12 ore cu angină

pectorală precoce postinfarct.

4. Reperfuzia mecanică este indicată pacienţilor cu IMA cu durata peste 12 ore şi dureri anginoase recidivante

asociate cu modificări (supradenivelare, subdenivelare) tranzitorii ale segmentului ST, aritmii majore (tahicardie

ventriculară, fibrilaţie ventriculară), diabet zaharat.

Tratamentul complicatiilor:

Tratamentul IMA la pacienţii cu insuficienţă cardiacă:

· Beta-adrenoblocante şi IEC/BRA sunt indicate la pacienţii cu disfuncţie a VS cu sau fără semne de insuficienţă

cardiacă.

· Inhibitorii aldosteronei sunt indicaţi la pacienţii cu IMA, disfuncţie de VS şi insuficienţă cardiacă.

· Pacienţii cu IMA şi disfuncţie VS sau insuficienţă cardiacă au indicaţii pentru revascularozare coronariană.

*Tratamentul insuficienţei cardiace acute stângi uşoare şi moderate:

· Oxigenul va fi administrat precoce pe sondă sau mască. Se recomandă monitorizarea saturaţieiO2.

· Furosemida, administrată lent i.v. 20-40 mg, repetat la 1-4 ore dacă e necesar. În lipsa

unui răspuns satisfacator, Nitroglicerină i.v., doza fiind titrată în funcţie de valoarea TA (se va evita TAs < 90 mm Hg). IECA se vor administra în primele 48 ore în absenţa hipotensiunii,hipovolemiei sau insuficienţei renale (creatinina serică > 220 μmol/l)

*Tratamentul insuficienţei cardiace acute stângi severe:

· Oxigenul şi un diuretic de ansă. În lipsa hipotensiunii, se va administra Nitroglicerină i.v.,în doză iniţială 0.25 mg/kg/min cu creştere ulterioară la fiecare 5 min până la reducereaTA cu 15mm Hg sau pâna la valoarea TAs ≥ 90 mm Hg.

· Agenţii inotropi pozitivi vor fi consideraţi în prezenţa hipotensiunii cu semne dehipoperfuzie renală. Dopamina se va iniţia în doză de 2,5-5 mg/kg/min i.v.. Dacă dominăcongestia pulmonară, se va prefera Dobutamina, începând cu o doză de 2.5mg/kg/min,crescută treptat până la 10mg/kg/min în 5-10 min sau până se va obţine redresarea hemodinamică.

· Vor fi verificate gazele sanguine. Intubarea orotraheală şi ventilarea mecanică se indică lao presiune parţială de oxigen sub 60 mm Hg în pofida administrării de oxigen 100% cudebit de 8-10 l/min

*Tratamentul şocului cardiogen:

· Dopamina în doze de 2.5-5µg/kg/min se va administra pentru ameliorarea funcţiei renale; se va lua în considerare şi adăugarea de Dobutamină 5-10 µg/kg/min.

· Pacienţii în şoc cardiogen de regulă se află în acidoză, care necesită corecţie, urmărindechilibrul acido-bazic.

· Terapia suportivă cu balon de contrapulsaţie (dacă este disponibilă) este recomandată cao punte către manevrele intervenţionale.

*Tratamentul tahiaritmilor ventriculare:

· Lidocaina, bolus iniţial de 1 mg/kg i.v. urmat de jumătate din această doză la fiecare 8-10 min până la maximum 4 mg/kg sau perfuzie i.v. continuă (1-3 mg/min)

· Amiodarona intravenos (5 mg/kg în prima oră, urmată de 900-1200 mg/24 ore) poate fimai eficace în tahiaritmiile rezistente.

· Şocul electric extern în tahicardia ventriculară susţinută cu alterare hemodinamică

*Tratamentul fibrilaţiei atriale:

· Beta-adrenoblocantele şi Digoxina sunt eficiente în scăderea frecvenţei contracţiilorventriculare.

· La instabilitate hemodinamică – cardioversie de urgenţă.

*Tratamentul blocurilor AV:

· Blocul AV de gradul I nu necesită tratament.

· Blocul AV de gradul II tipul I rar produce efecte hemodinamice severe. Se administrează Atropina intravenos, începând cu doza de 0,3-0,5 mg, repetat până la doza totală de 1,5- 2,0 mg. Se va considera stimularea electrică cardiacă temporară.

· Blocul AV de gradul II tipul II şi blocul AV complet au indicaţie pentru inserţia electroduluide stimulare electrică cardiacă, în cazul în care bradicardia produce hipotensiune arterialăsau insuficienţă cardiacă.

Convalescenţă. Evaluare. Pronostic:

In cazurile necomplicate este permisă reluarea plimbărilor în cameră după 8-9 zile de la debut, iar externarea se face după completarea unui barem minim de investigaţii, la 16-18 zile de la internare. Se recomandă o eventuală reîncadrare în activitatea profesională după 2-3 luni; până atunci programul de reluare a activităţii fizice şi intelectuale este progresiv şi cu urmărirea atentă a simptomelor şi semnelor din procesul de adaptare.

Evaluarea prognosticului imediat şi Ia distanţă se face pe baza a numeroşi indicatori clinici şi paraclinici obţinuţi în faza acută sau în convalescenţă.

Examinarea clinică şi paraclinică în convalescenţa infarctului de miocard are drept scop încadrarea bolnavilor în una sau mai multe din categoriile de risc : risc de disfuncţie de pompă, risc ischemic, risc aritmie, risc tromboembolitic, risc de aterogeneză progresivă (accelerată) sau absenţa aparentă a tuturor acestor categorii de risc.

Program de reabilitare:

· Pacienţii cu IMA necomplicat vor fi la regim de pat pentru 12-24 ore, ulterior va fi începută activizarea fizică.

· Pacienţii cu IMA complicat vor fi la regim de pat până la stabilizarea hemodinamică, ulterior va fi începută activizarea fizică

In prezent există programe de reabilitare postinfarct variate, adaptate diverselor categorii de bolnavi. Elementele esenţiale ale unui program de reabilitare trebuie să conţină:

- reluarea progresivă a efortului fizic, tipul şi gradul efortului permis, însuşirea unor programe specifice de exerciţii fizice;

- reducerea drastică a grăsimilor saturate (din carne, lapte, ouă), normalizarea ponderală şi, după caz, alte indicaţii (diabet, hipertensiune etc.);

- educaţie medicală privind recunoaşterea simptomelor periculoase şi a efectelor secundare posibiîe ale medicamentelor ce se administrează pe termen lung;

- eliminarea factorilor de risc aterogeni, în special fumatul (după un an de la încetarea fumatului postinfarct, riscul de recidivă şi mortalitatea se egalizează pentru foştii fumători şi cei nefumători);

-educaţia psihică, ce constă în modelarea personalităţii în scopul aban¬donării tipului A de comportament şi, după caz, încurajarea (la depresivi) sau descurajarea (la hipertonici), asupra ritmului de reluare a activităţii zilnice şi profesionale.

în prezent factorii care par a influenţa cel mai eficient în bine evoluţia pe termen scurt şi la distanţă a bolnavilor care au suferit un infarct miocardic acut sunt:

-eficacitatea mijloacelor de repermeabilizare coronariană imediată şi la distanţă (farmacologică, intervenţională sau chirurgicală);

-posibilitatea reală de a influenţa evoluţia naturală a aterosclerozei prin medicamente (în special inhibitorii de HMG-coenzima A), dietă şi contraca¬rarea altor factori de risc;

-progresele privind identificarea mai precisă a riscului de moarte subită aritmică şi tratarea eficientă a acesteia (medicamente, fulguraţie endocavitară, defbrilatoare-convertere implantabile);

-ameliorarea supravieţuirii pe termen lung prin unele medicamente ca beta blocantele, aspirina, inhibitorii enzimei de conversie.

6.Hipertensiunea arterială esenţială. Definiţie. Epidemiologie. Screening. Calcularea riscului adiţional. Tablou clinic. Explorări paraclinice. Diagnostic pozitiv. Evoluţie. Complicaţii. Conduita pacientului de către MF. Grupele de medicamente antihipertensive. Indicaţii. Contraindicaţii. Indicaţii pentru spitalizare şi de referire la specialist.

Hipertensiune arterială primară (esenţială): boală cu etiologie neidentificată definitiv, care se stabileşte prin excluderea unor cauze certe de majorare a valorilor tensiunii arteriale şi a maladiilor, care ar putea genera instalarea hipertensiunii arteriale.

Epidemiologie:

Incidenţa HTA variază între 5-10% în ţările slab dezvoltate şi 10-20% în ţările industrializate.HTA esenţială cronică apare de regulă după 30 ani, frecvenţa ei crescând odată cu vârsta, iar în cadrul aceleiaşi categorii de vârstă frecvenţa bolii este mai mare la persoanele de rasă neagră. Incidenţa bolii este relativ echilibrată între cele două sexe până la vârsta de 60 ani, după care creşte la femei.

Screening:

Sreening-ul HTA se va efectua:

-la cei cu vîrsta ≥ 18 ani - o dată la 5 ani,

-la persoanele cu vîrsta 18 – 40 ani cu valori tensionale normal înalte (TAs ≥ 130 – 139 mmHg şi TAd ≥ 85 – 89 mmHg) măsurarea TA se va efectua anual;

- la toate persoanele cu vîrsta ≥ 40 ani la fiecare vizită de examen profilactic anual.

Calcularea riscului adiţional:

1. Factori de risc:

- Nivelul TAs şi TAd

- Nivelul tensiunii pulsatile (la vîrstnici)

- Vîrsta (B > 55 ani; F >65 ani)

- Fumatul

-Dislipidemia

- Glicemia à jeun

-obezitatea de tip abdominal

2. Semne de afectare subclinică a organelor ţintă:

- Hipertrofia ventriculului stîng

- Îngroşarea peretelui carotidian

- Velocitatea carotido-femurală a undei pulsului

- Indicele tensional gleznă/braţ

-Afectare renală

3. Diabet zaharat:

- Glicemia à jeun

- Glicemia postprandială

4. Afecţiune cardiovasculară sau renală constituită – condiţii clinice asociate:

-Afecţiune cerebrovasculară: AVC ischemic, hemoragie cerebrală, accident ischemic tranzitoriu

- Afecţiune cardiacă: infarct miocardic,angină pectorală, revascularizarecoronariană, insuficienţă cardiacă

- Afecţiune renală: nefropatie diabetică;disfuncţie renală (creatinina serică B >133,F >124 μmol/l); proteinurie (>300 mg/24 h)

- Arteriopatie periferică

- Retinopatie avansată: hemoragii sauexsudate, edem papilar

Riscul cardiovascular este stratificat în patru categorii. Riscul mic, moderat, înalt şi foarte înalt se referă la riscul de evenimente cardiovasculare fatale şi nonfatale, la 10 ani. Termenul „adiţional“ indică faptul că, pentru toate categoriile, riscul este mai mare decît cel mediu.

În Europa pentru estimarea riscului cardiovascular total se utilizează modelul SCORE.

Pentru estimarea riscului mortalităţii cardiovasculare trebuie să se cunoască vîrsta, sexul, nivelul tensiunii arteriale sistolice, a colesterolului total sanguin şi dacă persoana respectivă este sau nu fumătoare. Riscul individual, el fiind divizat în 6categorii SCORE: <1%, 1%, 2%, 3-4%, 5-9%, 10-14%, ≥15% deces pe parcursul următorilor 10ani. Riscul este mai mare la persoanele cu diabet zaharat, în cazurile de predispunere familială şi

la trecerea în altă categorie de vîrstă.

Tabloul clinic:

Evaluarea clinică începe cu precizarea simptomelor şi semnelor pentru care pacientul se adresează medicului. O mare parte din persoanele hipertensive sunt asimptomatice şi descoperirea HTA reprezintă numai un eveniment tehnic.

In multe cazuri hipertensivii au cefalce, care clasic are sediu occipital, este pulsatilă sau constrietivă, este mai frecventă la trezire şi se ameliorează în cursul zilei. Frecvent însă cefaleea are caractere 'nespecifice, este capricioasă şi nu se corelează cu nivelele TA, decât în cazul encefalopatiei hipertensive,

O parte din hipertensivi, în special persoanele tinere sau cu HTA de graniţă, au simptome şi semne de instabilitate vegetativă, cu transpiraţii anormale, eritem al feţei - în accese palpitaţii şi eretism cardiac, fatigabilitate progresivă, un grad de depresie sau insomnie.

în formele de HTA complicată apar însă simptome şi semne specifice, care demască afectarea organelor ţintă (de ex.: angină pectorală, dispnee la efort - progresivă, manifestări neurologice tranzitorii etc.).

*Istoricul pacientului hipertensiv trebuie să urmărească multiple aspecte, dar dintre acestea mai importante sunt:

-istoricul propriu-zis al HTA, în special privind vârsta de debut sau la descoperire, variaţiile spontane sau sub tratament ale valorilor TA, tulburările funcţionale atribuite HTA;

-prezenţa în istoricul bolnavului a unor simptome şi semne revelatoare de afectare a organelor ţintă: angină pectorală sau accidente coronariene acute, dispnee cardiacă, aritmii (pentru afectare cardiacă); vertij, tulburări de vedere (variind de la fosfene până la scotoame) sau vedere „prin ceaţă"; deficite motorii sau senzoriale (pentru afectare cerebrovasculară); tulburări ale diurezei, edeme, hematurie, poliurie (pentru afectare renală);

-Examenul general poate identifica unele elemente sugestive: facies pletoric, supraponderalitate (probabilitate de HTAE); elemente specifice de sindrom Cushing sau boală Basedow; neurofibromatoză şi pete pigmentare (în special în fcocromocitom) etc. Adesea însă examenul general nu arată vreun element semnificativ.

-Examinarea cardiaca este esenţială pentru aprecierea duratei şi severităţii HTA şi pentru decelarea cardiopatiei hipertensive. Se pot astfel găsi: grade variate de cardiomegalie (exclusiv sau predominent pe cordul stâng): suflu sistolic de gr. 2/6-3/6 la apex şi/sau precordial; Z - frecvent în HVS, dar mai ales Z7 întărit în focarul aortei, adesea cu timbru ae clangor; aritmii de diverse tipuri, dar.în special ESV sau FA.

- Examenul arterelor periferice trebuie să includă: examenul pulsaţiilor carotidiene şi auscultaţia acestor regiuni (pentru identificarea stenozelor); examenul pulsaţiilor arteriale la membrele superioare, în vederea identificării unor stenoze vasculare, surse de eroare în aprecierea nivelelor TA; examenul arterelor membrelor inferioare, pentru decelarea unei boli oclusive arteriale asociate sau pentru descoperirea unei coarctaţii de aortă.

-Examenul abdomenului în scopul identificării unei nefromegalii uni- sau bilaterale (rinichi polichistic, nefromegalie de cauză urologică), a pulsaţiilor aortice anormale (sugestive de anevrism de aortă abdominală), a unor sufluri lateroombilicale şi/sau lombare, cu componentă numai sistolică sau sistolodiastolică (sugestive de HTA renovasculară). Prezenţa suflurilor în flancuri este frecventă în displazia fîbromusculară de arteră renală şi la 40-50% din bolnavii cu stenoză aterosclerotică funcţională semnificativă.

-Examenul clinic trebuie completat cu un examen neurologic, care poate arăta semne fruste sau patente de boală cerebrovasculară şi de examenul fundului de ochi, care aduce informaţii pertinente asupra severităţii şi duratei HTA