Raspunsuri la examnul de transfer, anul 1 rezidentiat Medicina de familie, Copartimentul Medicina Interna
Yüklə 3,19 Mb.
|
- Bu səhifədəki naviqasiya:
- Principiile tratamentului
- Selectarea preparatelor conform patologiei de bază şi clasei funcţionale IC NYHA
- Tratamentul edemelor refractare
- Indicatii pentru spitalizare
- Expertiza capacitatii de munca
- 19.Moartea subită coronariană. Cauze. Diagnostic clinic şi paraclinic. Asistenţa medicală de urgenţă. Monitorizarea pacienţilor resuscitaţi. Moarte subită cardiacă
- Asistenta medicala de urgenta
Algoritm de diagnostic: *Electrocardiograma (ECG) normală sugerea3ă faptul că diagnosticul de insuficienţă cardiacă va trebui revă3ut cu atenţie. *Radiografia toracică trebuie să facă parte din evaluarea diagnostică iniţială a insuficienţei cardiace. *Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru documentarea disfuncţiei cardiace in repaus. La pacienţii la care ecocardiografia in repaus nu oferă suficiente informaţii şi la pacienţii care asociază o afecţiune coronariană (de e1emplu, insuficienţă cardiacă refractară şi afecţiune coronariană) se pot efectua şi unele dintre următoarele investigaţii. * Ecocardiografia de stres Ecocardiografia de stres (la efort sau farmacologic) poate fi utilă pentru detectarea prezenţei ischemiei ca o cau3ă reversibilă sau persistentă de disfuncţie şi pentru evaluarea viabilităţii miocardului akinetic. * Rezonanţa magnetică nucleară (RMN) RMN este o tehnică imagistică multilaterală, cu o mare acurateţe şi reproductibilitate pentru evaluarea volumelor ventriculare stingi şi drepte, funcţiei globale, motilităţii parietale regionale, grosimii miocardice, ingroşării, masei miocardice şi valvelor cardiace. Metoda este utilă pentru detectarea defectelor congenitale, maselor şi tumorilor, evaluării valvelor şi afecţiunilor pericardice, afectărilor infiltrative şi inflamatorii ale miocardului. * Cardiologie nucleară : -Ventriculografia cu radionuclizi. Scintigrafia miocardică plană -Tomografia cu emisie de pozitroni (PET) este utilă pentru evaluarea ischemiei şi a viabilităţii miocardului. *Evaluarea funcţiei pulmonare * Testele de efort: Principala utilitate a testelor de efort, in special prin măsurarea schimbului de gaze şi determinarea VO2 max, in insuficienţa cardiacă cronică se regăseşte in evaluarea funcţională a pacientului, a eficienţei tratamentului şi in stratificareaprognostică. Testul de mers 6 min este un test simplu pentru estimarea capacităţii funcţionalea pacientului cu IC şi evaluarea răspunsului la terapia aplicată. * Monitori3area ECG ambulatorie (Holter): Monitori3area Holter convenţională nu are valoare pentru diagnosticul insuficienţei cardiace dar eapoate detecta şi cuantifica natura, frecvenţa şi durata aritmiilor atriale şi ventriculare care potdetermina sau e1acerba simptomele insuficienţei cardiace. *Angiografia coronariană: trebuie luată in considerare la pacienţii cu insuficienţă cardiacă acută, la cei cu insuficienţă cardiacă cronică decompensată acut şi la pacienţii cu insuficienţă cardiacă severă (şoc sau edem pulmonar acut) care nu răspund la tratamentul iniţial. Deasemenea la pacienţii cu angină pectorală sau cu elemente sugestive pentru ischemia miocardică dacă aceştia nu răspund la tratamentul anti-ischemic adecvat. *Cateterismul arterial pulmonar: monitorizarea variabilelor hemodinamice prin intermediul acestei metode este indicată la pacienţii spitali3aţi cu şoc cardiogen sau la pacienţii cu insuficienţă cardiacă cronică care nu răspund prompt la tratamentul iniţial adecvat. Cateterismul cordului drept nu trebuie efectuat de rutină pentru a conduce tratamentul cronic.
In tratarea unui bolnav cu insuficienţă cardiacă se urmăresc următoarele obiective: 1.reechilibrarea hemodinamică, respectiv corectarea perturbărilor fizio- patologice, ceca ce ar trebui să ducă la dispariţia manifestărilor clinice. Acest obiectiv cuprinde reducerea congestiei (respectiv a presiunii de umplere ven¬triculare) şi mărirea debitului cardiac (apropierea lui de necesităţile unei vieţi normale); 2.prevenirea complicaţiilor, în primul rând a celor care pun în pericol viaţa bolnavului; 3.menţinerea stării de echilibru hemodinamic, respectiv prevenirea recurenţelor obişnuite în evoluţia bolii; 4.prelungirea vieţii bolnavului, în condiţiile unei afecţiuni cu o mortalitate deosebit de mare. Diureticele in ICA: - Un diuretic de ansă i.v. este recomandat pentru a ameliora dispneea şi congestia. Simptomele, diureza, funcţia renală şi electroliţii trebuie monitorizate regulat in timpul utilizării unui diuretic i.v. Precauţii: Pacienţii cu hipotensiune (TAS < 90 mmHg), hiponatremie severă sau acido3ă nu vor răspunde la tratamentul diuretic, iar dozele mari de diuretice pot duce la hipovolemie şi hiponatremie şi pot creşte probabilitatea de hipotensiune la iniţierea tratamentului cu IECA sau ARA. Alternativa terapeutică care poate reduce do3ele de diuretic necesare este reprezentată de vasodilatatoarele administrate intravenos.
· Iniţial un bolus de furosemid 20 O 40 mg i.v. (sau 10 - 20 mg de torasemid; sau 0,5 - 1 mg de bumetanid), apoi se urmăreşte răspunsul - debitul urinar. · La pacienţii ce iau deja diuretic, se recomandă de 2,5 ori doza orală curentă. A se repeta dacă este necesar. · La pacienţii cu evidentă supraincărcare de volum, cu tratament cronic diuretic, in acord cu funcţia renală doza de furosemid i.v. poate fi crescută şi se trece la administrare continuă: pină la 100 mg in primele 6 ore şi pină la 240 mg in primele 24 ore. Vasodilatatoarele in ICA: - Vasodilatatoarele sunt indicate la majoritatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă acută ca primă linie de tratament, in lipsa hipotensiunii simptomatice (TAs < 90 mm Hg) sau valvulopatiilor obstructive severe. - Vasodilatatoarele reduc semnele de congestie pulmonară fără compromiterea debitului cardiac sau creşterii cerinţei de o1igen la pacienţii cu ICA, in special la acei cu sindrom coronarian acut. Hipotensiunea (TAs < 90 mmHg) trebuie evitată la pacienţii cu insuficienţă renală.
Cea mai buna metoda de a preveni aparitia insuficientei cardiace este modificarea stilului de viata si tratarea eficienta a unor afectiuni, precum hipertensiunea arteriala sau diabetul zaharat, ce pot creste riscul aparitiei acestei boli. Pentru prevenirea aterosclerozei trebuie urmate cateva sfaturi: - evitarea fumatului: fumatul creste riscul aparitiei bolilor cardiace - scaderea nivelurilor plasmatice de colesterol prin diete sarace in colesterol, exercitii fizice, evitarea fumatului - controlul tensiunii arteriale: persoanele cu hipertensiune arteriala au risc crescut de a dezvolta afectiuni cardiace; studiile arata ca scaderea tensiunii arteriale la acesti indivizi, pana la valori normale, reduce la jumatate riscul pentru insuficienta cardiaca; exercitiile fizice, limitarea ingestiei de alcool si controlul stresului mentin tensiunea arteriala in limite normale - program regulat de exercitii fizice: exercitiile fizice ajuta la controlul greutatii corporale, a tensiunii arteriale si a reducerii stresului - controlul diabetului zaharat prin respectarea tratamentului si a dietei indicate de medic - reducerea ingestiei de alcool -Este importanta identificarea persoanelor cu risc pentru insuficienta cardiaca, inainte ca acestia sa prezinte semne de afectare a structurii cardiace in vederea monitorizarii lor -Depistarea pacienţilor cu ICA suspectă
Următoarele medicamente sunt de evitat sau de administrat cu prudenţă (in orice formă de insuficienţă cardiacă): · Antiinflamatoarele nesteroidiene (selective şi neselective); · Antiaritmicele de clasa I; · Antagoniştii de calciu (Verapamil, Diltia3em, derivaţi de dihidropiridine de primă generaţie); · Antidepresivele triciclice; · Glucocorticosteroizii; · Litiul. *Inhibitorii enzimei de conversie a angiotensinei II (IECA) Sunt recomandaţi la toţi pacienţii cu FE a VS ≤ 40% cu sau fără simptome de IC. IECA Doza de iniţiere a tratamentului Doza de menţinere a tratamentului Captopril 6.25 mg x 3 ori/zi 25-50 mg x 3 ori/zi Enalapril 2.5 mg/zi 10 mg 1 2 ori/zi Lisinopril 2.5 mg/zi 5-20 mg/zi Ramipril 1.25-2.5 mg/3i 5-10 mg/zi *Antagoniştii receptorilor angiotensinei II (ARA) Pot fi indicaţi: · La orice pacient cu FE a VS ≤ 40% · Ca alternativă la IECA la pacienţii simptomatici (clasa funcţională NYHA II - IV) cu intoleranţă la IECA · La pacienţii simptomatici (clasa funcţională NYHA II - IV) adăugător la tratamentul cu IECA şi beta-adrenoblocant, care nu tolerează antagoniştii de aldosteronă. ARA Doza de iniţiere a tratamentului Doza de menţinere a tratamentului Valsartan 20 - 40 mg x2 ori/zi 80 mg x 2 or/zi Losartan 50 mg/zi 100 - 150 mg/zi *Beta-adrenoblocantele: Ameliorează funcţia ventriculară, calitatea vieţii, reduc numărul de internări şi mortalitatea pacienţilor cu insuficienţă cardiacă. Beta-adrenoblocantele sunt indicate la pacienţii: · Cu FE a VS ≤ 40% · Cu IC simptomatică (clasa funcţională NYHA II O IV) · După perioada de atingere a do3ei optimale de IECA/ARA · Clinic stabili (doza iniţială nu se indică, dacă recent s-a administrat diuretic) Betadrenoblocant Doza iniţială (mg) Schema de titrare (mg/zi) Doza ţintă (mg/zi) Perioada de titrare Bisoprolol 1,25 2,5-3,75- 5-7,5- 10 10 săptămni-luni Metoprolol succinat 12,5 / 25 25 - 50 -100 -200 200 săptămni-luni *Diureticele :Sunt recomandate la pacienţii cu semne clinice de IC şi simptome de congestie. Furosemida 20-40mg doza initiala Torasemida 5-10mg doza intiala Hidroclorotiazida 25mg doza intiala Indapamida 2,5mg doza initiala Spironolactona 12,5-25,0mg doza intiala Iniţierea terapiei cu diuretice : · Controlul funcţiei renale şi al electroliţilor in ser · De preferinţă sunt diureticele de ansă faţă de cele tiazidice datorită eficienţei mai inalte · Ajustarea dozelor de către pacient trebuie educată şi este bazată prin controlul regulat al masei corporale şi a evidenţei semnelor clinice de retenţie de lichide *Anticoagulante orale: Warfarina (sau un alt anticoagulant oral de alternativă) este recomandată la pacienţii cu IC şi fibrilaţie atrială permanentă, persistentă sau paro1ismală §n lipsa contraindicaţiilor. Selectarea preparatelor conform patologiei de bază şi clasei funcţionale IC NYHA: *Disfuncţia asimptomatică a VS: IECA-indicati; ARA-dacă IECA nu sunt; Diuretice-neindicate; Betaadrenoblocante- Post infarct miocardic; Antagoniştii aldosteronului- Infarct miocardic recent; Glicozide cardiace- in prezenţa fibrilaţiei atriale. *Insuficienţa cardiacă simptomatică (NYHA II): IECA-indicati; ARA- indicati cu sau fara IECA ; Diuretice-indicate daca exista retentive hidrica; Betaadrenoblocante- indicate; Antagoniştii aldosteronului- Infarct miocardic recent; Glicozide cardiace- in prezenţa fibrilaţiei atriale, in ritm sinuzal cind amelioreaza IC *Agravarea insuficienţei cardiace (NYHA III-IV): IECA-indicati; ARA-indicate cu sau fara IECA; Diuretice-indicate, combinatii de diuretice; Betaadrenoblocante- indicate sub supravegherea specialistului; Antagoniştii aldosteronului- indicati; Glicozide cardiace- indicate. *Insuficienţa cardiacă terminală (NYHA IV): IECA-indicati; ARA- indicate cu sau fara IECA; Diuretice-indicate, combinatii de diuretice; Betaadrenoblocante- sub supravegherea specialistului; Antagoniştii aldosteronului- indicati; Glicozide cardiace- indicate. *Aritmiile in insuficienţa cardiacă cronică: -Fibrilaţia atrială Beta-adrenoblocantul este recomandat ca prima linie de tratament pentru a controla frecvenţa ventriculară · Digo1ina este recomandată la pacienţii care nu tolerea3ă beta-adrenoblocantul · Amiodorona poate fi considerată la pacienţii care nu tolerea3ă beta-adrenoblocant sau digoxina · Ablaţia nodului atrio-ventricular şi cardiostimularea poate fi luată §n considerare la pacienţii ce nu tolerea3ă beta-adrenoblocant, digo1ina şi amiodorona. · Digo1ina este recomandată ca a doua alegere §n adiţie la un beta-adrenoblocant pentru a controla frecvenţa ventriculară la un pacient cu un răspuns inadecvat la betaadrenoblocant · Amiodorona poate fi considerată §n asocieire cu beta-adrenoblocant sau digo1ină (dar nu ambele) pentru a controla frecvenţa ventrciuculară la pacienţi cu un răspuns inadecvat şi cu toleranţă la combinaţie cu beta-adrenoblocant şi digo1ină. · Numai mult din două din cele trei: beta-adrenoblocant, digo1ină, amiodoronă (sau orice alt medicament ce deprimă conducerera cardiacă) ar trebui considerate datorită riscului de bradicardie severă, bloc AV de gr. III şi asistolie. · Cardioversia electrică sau farmocologică cu amiodoronă poate fi considerată la pacienţii cu simptome persistente şi/sau semne de IC, §n ciuda tratamentului framocologic optim şi a controlului adecvat al frecvenţei ventriculare. · Antiaritmicele din clasa I nu sunt recomandate din cau3a unui risc crescut de moarte prematură · Tratamentul anticoagulant cu Warfarină la pacienţii cu fibrilaţie atrială persistentă trebuie efectuată §ntotdeauna atunci cnd nu e1istă contraindicaţii. Pacienţii cu ICC şi disfuncţie sistolică a VS: · Tensiunea arterială sistolică şi diastolică necesită un control minuţios la nivelul ţintă ≤ 140/90 şi ≤ 140/85 pentru pacienţii cu diabet 3aharat · Tratamentul antihipertensiv trebuie să fie ba3at pe antagoniştii sistemului renin O angioten3ină (IECA sau ARA), beta O adrenoblocant şi antagonist al aldestorenei · Diureticul tia3id sau de ansă este recomendat §n ca3ul persistenţii hipertensiunii arteriale §n ciuda tratemneului cu IECA sau ARA, beta Oadrenoblocant şi antagonist al aldestorenei · Amlodipina sau felodipina pot fi considerate in cazul persistenţei hipertensiunii arteriale la tratamentul administrat de mai sus · H2drala3ina poate fi considerată §n ca3ul persistenţei hipertensiunii arteriale · alfa-adrenoblocantele nu sunt recomandate la pacienţii cu hipertensiune arterială şi IC
· Tratamentul antihipertensiv agresiv este recomandat (deseori combinarea mai multor remedii cu mecanisme de acţiune sinergiste). · IECA şi/sau ARA sunt considerate ca remedii de prima linie
-inducerea unui bilant sodat negative cu un regim alimentar desodat ( < 2gr/24 h ), cu eficacitate lenta, asociat cu o reducere moderata a aporturilor hidrice. -repaus la pat poate fi util in caz de sindrom edematous si adesea este necesara utilizarea de diuretice cu actiune rapida Se folosesc: -Diuretice de ansa ( furosemid) -diuretice tiazidice ( hidroclorotiazida) -diuretice economisatoare de K ( amiloridul)
· Toate formele de IC acută · Prezenţa anginei pectorale instabile şi/sau sindromului coronar acut · IC refractară · Boli concomitente severe/avansate · Determinarea gradului de incapacitate de muncă · Cazurile in care nu este posibilă stabilirea diagnosticului şi/sau tratamentul la nivelul raional (municipal)
-Depistarea pacienţilor cu risc de de3voltare a IC (IC stadiul A). -Screening / identificarea Toţi pacienţii cu infarct miocardic suportat, hipertrofie ventriculară, disfuncţie sistolică asimptomatică a ventriculului st§ng, valvulopatii, cardiomiopatii şi miocardite şi simptome sau semen de IC -Modificarea stilului de viaţă, tratamentul hipertensiunii arteriale, CPI, tahiaritmiilor, dislipidemiilor. Iniţierea tratamentului cu IECA/ARA la pacienţi cu maladie vasculară (aterosclero3ă) sau diabet 3aharat, revascularizare coranariană la necesitate. - La pacienţii cu IC CF II-IV NYHA, stadiul C şi D este obligatoriu limitarea consumului de sare de bucătărie (pină la 6 g/zi) şi de lichide (pină la 1,5 -2,0 l/zi) şi este interzis consumul de alcool. -La pacienţi obeji se recomandă reducerea masei corporale cu menţinerea IMC intre 25 şi 30. -Imunizările pentru infecţiile pneumococice şi a celor gripale poate reduce incidenţa infecţiilor respiratorii care pot agrava insuficienţa cardiaca Expertiza capacitatii de munca: Insuficienţă cardiacă NYHA IV: grad I, Capacitate de muncă şi autoservire pierdută în totalitate insuficienţă cardiacă NYHA III: grad II, capacitatea de munca pierduta in totalitate insuficienţă cardiacă NYHA II: grad III, capacitatea de munca pierduta cel putin jumatate 19.Moartea subită coronariană. Cauze. Diagnostic clinic şi paraclinic. Asistenţa medicală de urgenţă. Monitorizarea pacienţilor resuscitaţi. Moarte subită cardiacă: moarte naturală, de cauză cardiacă, anunţată de pierderea bruscă a conştienţei timp de o oră de la debutul simptomelor acute; pot exista antecedente de boală cardiovasculară, dar momentul şi modul decesului sunt inopinate. Cauze: *Ischemice coronariene: -boala coronariana aterogena cu angina pectoral sau IMA -boala coronariana neaterogena (autoimune) -tromboembolie/embolie coronariana -spasm coronarian *Nonischemice: -boala coronariana fara angina sau IMA -ruptura miocardica acuta -boli valvulare -boli endocardice (endocardita) -boli pericardice ( tamponada pericardica acuta) -boli congenitale ale cordului (tetralogia Fallot)
Deşi aparent se instalează brusc, adeseori instantaneu, moartea subită cardiacă este un fenomen care se desfăşoară în perioade mai lungi sau mai scurte de timp, început odată cu dezvoltarea tulburărilor fiziopatologice şi a simptomelor cardiace şi terminat cu moartea biologică. Semne şi simptome premonitorii care anunţă o situaţie ameninţătoare a vieţii pot să apară cu zile sau săptămâni înaintea opririi cardiace, dar sunt nespecifice şi irelevante (angor, dispnee, palpitaţii, slăbiciune, oboseală). Semne prodromale precoce care să evidenţieze riscul morţii subite cardiace sunt puţin specifice şi sensibile, adeseori moartea fiind instantanee. în zilele, săptămânile sau lunile care preced moartea subită cardiacă, bolnavii pot prezenta schimbarea simptomatologiei clinice (angor, dispnee, palpitaţii) şi adeseori oboseală, dar în multe situaţii semnele prodromale sunt absente; la aproximativ 31- 46% din persoanele examinate, medical în perioada de 4 săptămâni care precedă moartea subită şi nu se identifică semnele clinice specifice care să anunţe riscul apariţiei morţii subite. Bolnavii cu boală cardiacă ischemică au mult mai frecvent prodroame decât cei la care moartea subită este produsă de alte boli. Simptomele prodroamelor apar^mai frecvent la cei la care moartea subită este produsă de infarct miocardic. în perioada de o oră de la debutul bolii şi apariţia opririi de cord (atacul terminal) se produc schimbări bruşte ale stării clinice, determinate fie de aritmii fie de tulburări hemodinamice cardio-circulatorii (sindrom de debit mic). Bolnavii pot prezenta dureri toracice, angor, dispnee, transpiraţii, greaţă, oboseală. Aritmii datorate unor perturbări electrofiziologice miocardice dinamice şi rapide, cele mai multe de natură ischemică, apar în 93% dintre morţile subite cardiace. Monitorizările electrocardiografice ambulatorii au evidenţiat că în minutele sau orele care preced VF apar frecvent creşteri ale frecvenţei cardiace şi extrasistole ventriculare complexe (clasa 4-5 Lown). Insuficienţa cardio-circulatorie apare predominant la cei cu boli severe, de cele mai multe ori de cauze necardiace. La aceşti bolnavi, bradiaritmiile constituie cea mai frecventă cauză a opririi cardiace. Oprirea cardiacă, urmată brusc de pierderea în 10-15 sec. a conştienţei datorită absenţei fluxului cerebral, constituie momentul instalării morţii clinice şi, dacă nu se intervine rapid şi eficient, evoluează inoxerabil, în 5-8 min., spre moarte biologică (oprirea ireversibilă a funcţiei biologice). Aproape în acelaşi timp cu pierderea conştienţei, bolnavii pot avea contracţii tonicoclonice generalizate şi sfincterele se relaxează. Rapid respiraţia se răreşte şi devine superficială. După 3-4 minute pupilele se dilată şi sunt fixe. Pulsul arterial periferic şi tensiunea arterială dispar. Palparea arterelor carotide şi femurale poate evidenţia existenţa unei activităţi mecanice cardiace eficiente. Moartea biologică reprezintă o consecinţă imediată a opririi cardiace. Leziuni ireversibile ale sistemului nervos central (moartea cerebrală) preced moartea biologică şi se dezvoltă în 4-6 minute. Evoluţia de la oprirea cardiacă ia moartea biologică depinde de mecanismul opririi cardiace, natura bolii de¬terminate a opririi cardiace şi momentul începerii resuscitării cardio-pulmonare şi poate să se întindă pe perioade de câteva minute, zile sau săptămâni. Oprirea funcţiei pompei cardiace poate fi declanşată prin mecanisme aritmice (FV, TV, bradiaritmii şi asistolie) şi nonaritmice (disociaţie electrome¬canică, paralizie ischemică a miocardului, ruptură cardiacă, tamponadă cardiacă, obstrucţie mecanică a fluxului sanguin). Mecanismele aritmice şi în special FV constituie cele mai frecvente modalităţi de instalare a opririi cardiace.
Semne de ECG: -depresie segmentului ST --modificari a undei T -interval Q-T prelungit -depresie intervalului Q-T Asistenta medicala de urgenta: - Bolnavul se poziţionează pe un plan dur. - Mişcările de ventilaţie artifi cială a plămînilor se combină cu mişcările de compresiuni sternale. - Poziţia mîinilor are o importanţă deosebită atît în asigurarea efi cacităţii resuscităriicardiorespiratorii şi cerebrale, cît şi în profi laxia complicaţiilor. -Se cere respectarea strictă a raportului compresiuni sternale/ respiraţii artifi ciale
Pacientul inconştient: 1. Verifi caţi dacă pacientul reacţionează: loviţi-l uşor pe umăr şi întrebaţi-l sufi cient de tare:„Cum vă simţiţi?” sau „Sunteţi bine, totul este în regulă?”. 2. Dacă observaţi vreo reacţie (răspunsul sau mişcarea pacientului): atunci nu mişcaţipacientul (dacă nu se află în pericol), examinaţi circumstanţele, obţineţi informaţia necesară,apreciaţi continuu condiţiile în jurul pacientului pentru a nu va supune pericolelor.Dacă pacientul nu reacţionează: dacă nu geme, nu se mişcă, cereţi: „Ajutor”, sperînd că vaveni cineva în ajutor.Dacă apare cineva, este rugat să apeleze serviciul de urgenţă 903 (112) sau echipa de resuscitare(în condiţiile spitalului); fără să pierdeţi timpul, restabiliţi permeabilitatea căilor respiratorii şi verificaţi dacă pacientul respiră sau nu.Dacă aţi eliberat căile respiratorii şi pacientul nu respiră şi sunteţi singur, telefonaţi la serviciulde urgenţă 903 (112) sau solicitaţi echipa de resuscitare (în condiţii de spital). Anunţaţi că aţi găsit un pacient inconştient şi daţi o informaţie exactă despre locul unde vă afl aţi, fără agitaţieşi lamentări inutile. Acestea vor determina un ajutor efi cient şi la timp. 3. Deschiderea căilor respiratorii: se poziţionează pacientul în decubit dorsal pe un plan durşi se eliberează căile aeriene (o mînă se poziţionează pe fruntea pacientului şi se pune capul înhiperextensie, în timp ce cu cealaltă mînă se ridică mandibula). 4. Respiraţia normală/absentă: păstrînd căile respiratorii deschise, apreciaţi prezenţa respiraţieiprivind, ascultînd şi simţind: -priviţi dacă este prezentă excursia cutiei toracice; -ascultaţi aproape de cavitatea bucală prezenţa aerului expirat; -simţiţi respiraţia pe obraz; -priviţi, ascultaţi şi simţiţi, pînă la 10 secunde înainte de a hotărî: este prezentă respiraţiasau nu. 5. Dacă pacientul respiră: -aşezaţi pacientul în poziție laterală de siguranță; -controlaţi permeabilitatea căilor respiratorii; -apelaţi serviciul de urgenţă 903 (112) sau echipa de resuscitare (în condiţii de spital); -evaluaţi continuu victim Notă: În primele 20-30 de secunde după un stop cardiac, pacientul poate să respire superfi cial sau neregulat. Nu trebuie de confundat acest mod de respiraţie cu cel normal, pacientul va fi evaluat timp de 10 secunde, iar dacă există dubii (este prezentă sau nu respiraţia) se va considera că pacientul nu respiră. Poziţia laterală de siguranţă: -Dacă este cazul, se îndepărtează ochelarii, se desface cravata şi centura. -Medicul îngenunchează lateral de pacientul, afl ată în decubit dorsal şi cu membrele inferioare întinse. -Braţul de partea medicului se poziţionează în unghi drept cu cotul, cotul fi ind îndoit şi palma orientată în sus. -Braţul de partea opusă se aduce peste torace, de aceeaşi parte cu medicul şi se poziţionează cu dosul palmei în contact cu obrazul. -Medicul prinde membrul inferior de partea opusă cu mîna plasată chiar deasupra genunchiului şi îl trage în sus, dar păstrînd contactul piciorului cu solul (o fl ectare incompletă a coapsei pe abdomen). -Cu o mînă pe genunchiul fl ectat şi cu cealaltă menţinînd dosul mîinii pacientului pe obraz, se roteşte pacientul spre medicul în poziţie laterală, pînă cînd piciorul fl ectat se sprijină pe sol. -Se ajustează poziţia membrului inferior de deasupra încît coapsa şi genunchiul să fi e fl ectate în unghi drept. -Se împinge şi se menţine capul spre posterior pentru a asigura libertatea căilor aeriene: această manevră se realizează prin ajustarea poziţiei mîinii de sub obraz. -Se verifică respiraţia la intervale regulate. 6. Suportul circulaţiei sangvine prin compresiunile sternale: - Dacă pacientul este inconştient, nu respiră şi nu are niciun fel de mişcări: -Aplicaţi imediat o lovitură cu pumnul sau cu podul palmei precordial (în centrul sternului sau al toracelui). Notă: Lovitura precordială se efectuează numai dacă sunteţi martori în instalarea stopului cardiac, iar defibrilatorul nu este la îndemînă. Dacă pacientul este inconştient, nu respiră şi nu are niciun fel de mişcări: -Se iniţiază compresiunile sternale (masajul cardiac extern), fără a verifi ca, dacă este puls la artera carotidă. -Se plasează podul unei palme pe jumătatea inferioară a toracelui şi cealaltă mînă deasupra primei, astfel ca să fi e perpendiculare. Trebuie să fi e sigur, că axul mîiniilor este plasat pe axul sternului. Aceasta va menţine presiunea principală de compresiune asupra sternului şi va scădea riscul fracturării coastelor. Să nu se apese pe cea mai de jos porţiune a sternului. Degetele pot fi întinse sau încrucişate, dar nu trebuie să atingă toracele. -Executaţi 30 de compresiuni sternale. -Acestea reprezintă compresiuni ritmice aplicate la nivelul jumătăţii inferioare a sternului cu o frecvenţă de 80-100 pe minut. Compresiunile trebuie să asigure o deprimare a peretelui anterior al cutiei toracice de aproximativ 4-5 cm. -Actualmente se consideră că, dacă din diferite motive respiraţia nu poate fi realizată, mai important este a efectua compresiunile sternale pentru o perioada de 10 minute. -Determinaţi pulsul la artera carotidă, timp de 10 secunde. 7. Compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială: se continuă compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială în raport de 30:2. 8. Continuaţi resuscitare pînă la: -apariţia semnelor vitale la pacientul (puls la artera carotidă şi respiraţia spontană); -sosirea echipei specializată a serviciului AMU sau echipei de resuscitare (în condiţiilespitalului); -epuizarea fizică a personalului medical. Notă: • Dacă pacientul nu respiră, trebuie efectuate respiraţii/ventilaţii artifi ciale: -in timpul acestor manevre, plămînii trebuie expansionaţi adecvat cu fi ecare ventilaţie; -se utilizează procedeele: gură la „articol de protecţie” (gură la „masca facială”, gură la tubSafar etc.); -dacă este necesară numai resuscitarea respiratorie, se fac 10-12 respiraţii pe minut (adicăo respiraţie la 4-5 sec); -volumul acestor ventilaţii să fi e de 700-1000 ml (10 ml/kg) în 1-2 sec. -Se fac numai compresiuni sternale, fără respiraţie artifi cială: -dacă salvatorul nu este capabil sau nu doreşte să execute respiraţia gură la gură; -frecvenţa compresiunilor sternale trebuie să fi e de 80-100/min; -se întrerup compresiunile sternale numai dacă pacientul începe să respire normal. *Protocolul de RCR și C: Suportul vital avansat cardiac: Defibrilarea externă automată : Stopaţi resuscitarea – confirmaţi că pacientul nu are puls. Continuaţi resuscitarea – în timp ce controlaţi defi brilatorul; deschideţi aparatul şi scoateţi electrozii. Conectaţi electrozii la defibrilator. Conectaţi defi brilatorul: dacă defi brilatorul are funcţia de înregistrare verbală atunci, în timp ce instalaţi aparatul, trebuie să efectuaţi un raport verbal. Raportul trebuie să conţină inclusiv numele dvs. şi denumirea instituţiei medicale, vîrsta şi sexul pacientului, informaţia, dacă stopul cardiac a fost în prezenţa martorilor şi dacă a fost efectuată resuscitarea primară. Unele defi brilatoare înregistrează informaţia verbală, care poate fi utilizată ulterior. Plasaţi electrozii. Un electrod (alb dacă este codat color) mai jos de claviculă, la dreapta sternului („alb-dreapta”). Celălalt electrod (roşu-codat color) pe partea laterală inferioară stîngă a cutiei toracice („roşu-pe coaste”). Stopaţi resuscitarea – nimeni nu trebuie să atingă sau să mişte pacientul, atunci cînd aparatul analizează ritmul. Apăsaţi „Analiză” dacă este necesar. Unele defi brilatoare vor începe analiza ritmului cardiac automat. Dacă aparatul nu analizează imediat, apăsaţi „Analiză” (este întotdeauna mai bine de ştiut dacă echipamentul pe care-l utilizaţi necesită sau nu acest pas). Dacă este depistat un ritm şocabil, unitatea va începe imediat încărcarea şi o alertă auditivă va fi auzită. Dacă defi brilatorul recomandă un şoc – asiguraţi-vă că nimeni nu atinge pacientul prin cuvintele „Atenţie şoc,” vizual verifi cînd şi asigurîndu-vă că toţi s-au îndepărtat. Apăsaţi butonul „Şoc” – unitatea va defi brila pacientul (corpul pacientului poate vibra brusc). Defi brilatorul va analiza ritmul cardiac din nou, pentru a vedea imediat dacă ritmul încă necesită şocare. Notă: După un şoc, unitatea se va opri pentru 2 min pentru a permite RCR şi C. Dacă defi brilatorul nu recomandă un şoc, trebuie să verifi caţi pulsul / respiraţia şi să începeţi resuscitarea, dacă este necesar. 1. Pacientul inconştient: se iniţiază realizarea protocolului de RCR şi C 2. Conectaţi defi brilatorul/monitorul la o sursă electrică (acumulator) şi verifi caţi poziţie şi contactul electrozilor/paletelor. 3. Apreciaţi ritmul cardiac aplicînd paletele: ritmuri şocabile sau neşocabile. 4. Ritmurile șocabile (FiV sau TV fără puls): Încărcaţi defi brilatorul şi administraţi un şoc (150-360J bifazic sau 360J monofazic). Continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială în raport de 30:2 timp de 2 minute. Reevaluaţi ritmul cardiac (monitor/defi brilator). În caz de FiV/TV fără puls se administrează al doilea şoc (150-360J bifazic sau 360J monofazic). Continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială în raport de 30:2 timp de 2 minute. Reevaluaţi ritmul cardiac (monitor/defi brilator). În caz de FiV/TV fără puls se administrează al treilea şoc (150-360J bifazic sau 360J monofazic). Continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială în raport de 30:2 timp de 2 minute. Reevaluaţi ritmul cardiac (monitor/defi brilator). RCR şi C se continuă pînă la reluare activităţii electrice a cordului sau pînă la constatare de moarte a cordului 4. Ritmurile neșocabile (DEM sau asistolie): Continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială în raport de 30:2 timp de 2 minute. Reevaluaţi ritmul cardiac (monitor/defi brilator). În caz de DEM sau asistolie continuaţi compresiunile sternale şi respiraţia artifi cială în raport de 30:2 timp de 2 minute. Reevaluaţi ritmul cardiac (monitor/defi brilator). RCR şi C se continuă pînă la reluare activităţii electrice a cordului sau pînă la constatare de moarte a cordului Atunci cînd asistolia sau DEM trece în FiV, se aplică resuscitarea FiV 5. Farmacologia RCR şi C A. Vasopresoare: Epinefrină. Indicaţii: este un remediu de prima linie în stop cardiac. Doza remediului: 1 mg la 3-5 min i.v. sau intraosos sau 2-3 mg intratraheal. Norepinefrină. Indicaţii: hipotensiune severă (Tas < 70 mmHg) şi rezistenţă vasculară periferică scăzută. Doza remediului: 0,5-1,0 μg/min i.v. în perfuzie (pacienţii cu şoc refractar pot necesita 8 pînă la 30 μg/min). Dopamină. Indicaţii: hipotensiune asociată bradicardiei simptomatice sau după revenirea la circulaţia spontană. Doza remediului: 5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie. Dobutamină: Indicaţii: insufi cienţa cardiacă sistolică. Doza remediului:5-20 μg/kg/min i.v. în perfuzie. B. Antiaritmicele: Amiodaronă. Indicaţii: FiV sau TV fără puls refractare la 3 şocuri electrice. Doza remediului: 300 mg i.v. în bolus, urmat i.v. în perfuzie 900 mg/24 de ore. Lidocaină. Indicaţii: FiV şi TV şoc-refractare (în absenţa amiodaronei). Doza remediului: 100 mg (1-1,5 mg/kg), suplimentar 50 mg în bolus (maxim 3 mg/kg în prima oră). Sulfat de magneziu. Indicaţii: FiV şoc-refractară în prezenţa sau în suspecţia hipomagneziemiei, tahiaritmii ventriculare în prezenţa sau în suspecţia hipomagneziemiei, TV Torsada de vîrfuri, intoxicaţie cu digitalice. Doza remediului: 2,0 i.v. în 1-2 min, după necesitate se repetă peste 10-15 min. C. Alte remediile: Atropină. Indicaţii: asistolie; disociaţia electromecanică cu AV < 60/min; bradicardia sinusală, atrială şi nonatrială la pacientul instabil. Doza remediului: 3 mg în bolus în priză unică. Aminofi lină. Indicaţii: asistolie; bradicardie refractară la atropină. Doza remediului: 250-500 mg (5 mg/kg) i.v. Clorură de calciu. Indicaţii: hiperpotasemie, hipocalcemie, supradozaj a blocanţilor de calciu. Doza remediului: 1,0 i.v., repetat după necesitate. Bicarbonat de sodiu. Indicaţii:stop cardiac şi RCR şi C prelungită, stop cardiac asociat cu hiperpotasemie, intoxicaţie cu antidepresive triciclice, acidoza metabolică severă. Doza remediului: 8,4%-50 ml i.v. Yüklə 3,19 Mb. Dostları ilə paylaş:
|