Raspunsuri la examnul de transfer, anul 1 rezidentiat Medicina de familie, Copartimentul Medicina Interna

Clasificare:

-urticarie acuta: (durata evolutiei sub 6 saptamini)

-urticarie cronica: ( manifestarile clinice dureaza peste 6 saptamini)

* urticaria superficială (edemdermic)

* urticaria profundă (dermo-hipodermic)

Manifestari clinice:

*Urticaria superficiala: papule si placi eritematoase cu marginele clare, fugace ( < 24 h), migratoare si pruriginoase. Leziunile unoeri lipsesc la momentul consultatiei dar prin interogatoriu se stabilesc caracteristicele clinice.

*Urticaria profunda (edem Quincke): edem hipodermic, tumefiere ferma, prost delimitate nepruriginoasa si neeritematoasa, ce provoaca o senzatie de tensiune dureroasa. Poate fi generalizata.

Diagnostic pozitiv:

Nu sunt necesare teste de laborator pentru urticaria acută, acestea sunt utile doar cînd se suspectează o cauză internă sau cînd există o afecțiune cronică. Testele cutanate alergologice au o valoare limitată și se efectuează doar în cazuri particulare, întotdeauna în afara episodului urticarian și în absența medicației antialergice. Nu se recomandă investigarea alergologică de rutină cu o baterie largă de teste de screening. Biopsia cutanată nu este o practică de rutină. Ea va fi luată în considerare doar în urticaria acută ce nu răspunde la tratament și în urticaria cu trăsături atipice (vasculitică, buloasă etc).

În cazul urticariei cronice, în funcție de anamneză și examenul obiectiv, pot fi efectuate unele investigații:

-hemoleucogramă, VSH, proteina C reactivă, anticorpi anti-tiroperoxidază (dacă sunt pozitivi, se face dozarea TSH)

-examen coproparazitologic,

- dozarea complementului și anticorpilor antinucleari, inhibitorul C1-esterazei, crioglobuline, crioaglutinine.

-examen histopatologic pentru plăcile urticariene care persistă mai mult de 24 ore.

-test cu ser autolog

-teste alergologice cutanate la alimente și medicamente

-teste cutanate pentru urticarii fizice

-teste de provocare

Diagnostic diferential:

-eritem polimorf

-eczema acuta a fetei

-dermatita herpetiforma

Tratament:

*Antihistaminice gen I:

-Clemastină: Comprimate 0,001 g; fiole 2,0 ml (1 mg/ml) sau

-Cloropiramină : Comprimate 0,025 g; fiole 2%, cîte 1,0-2,0 ml

*Antihistaminice generatia II:

-cimetidina 800 mg/zi sau

-famotidina 40 mg/zi

*Medicatii care blocheaza degranularea mastocitara:

-Ketotifenul : Comprimate 1 mg; sirop 0,2 mg/ml –100 ml in asociere cu anti H-1 sau

*Corticosteroizi in asociere cu anti h-1

Nota: in caz de urgenta va fi tratamentul socului anafilactic

Profilaxie:

Daca s-a reusit identificarea factorului declansator acesta va fi evitat cu strictete, fie ca este vorba de anumite alimente, medicamente sau factori fizici. Alimentele cu continut ridicat de histamina trebuie evitate.

12.Angioedemul (edemul Quincke). Definiţie. Clasificare. Manifestări clinice. Diagnostic pozitiv şi diferenţial. Tratament. Profilaxie. Criterii de spitalizare.

Definitie: Angioedemul Quincke este o forma particulara mai severa de urticarie. Este o reactie alergica ce este caracterizata printr-o eruptie edematoasa subcutanata.

Clasificare:

*Idiopatic:

-angioedemul ereditar

*Dobindit

-tip I

-tip II

*Autoimun

-EQ alergic

-EQ pseudoalergic

-EQ complement dependent

-EQ ideopatic

Manifestari clinice:Se manifesta prin tumefierea edematoasa a capului si gatului, fara apartitia semnelor inflamatorii. Apare edem glotic, laringean, ce determina obstructia mecanica partiala sau totala acailor respiratorii superioare cu aparitia dispneei, senzatiei de sufocare, cianozei, tirajului sicornajului, si edemului masiv al buzelor, obrajilor, limbii, aceste simptome aparand brusc, dupainjectarea unui medicament, putand duce la soc anafilactic.

Edem raspândit, indurativ, palid, nepruriginos al pielii si tesutului adipos subcutanat, la presiunenu ramâne amprenta (uneori si/sau al mucoasei), eritem, senzatie de amortire care poate asociasau nu urticarie.

Edemul facial sau edemul fetei reprezinta o infiltratie cu lichid seros a tesuturilor fetei, indeosebi a pielii, cu acumulare de lichid in tesutul conjuctiv subcutanat.Pielea edematiata este lucioasa, mai transparenta, datorita infiltratiei este intinsa, cutele se sterg, iar contururile osoase dispar

Localizare: mai frecvent pe fata (buze si pleoape), extremitati, organe genitale.Cea mai periculoasa localizare este laringele, se întâlneste în 25% din cazuri si poate provocaasfixia cu:

- debut acut brutal;

- mai întâi apare „vocea ragusita" si tusea „latratoare";

- apoi apare respiratie dificila cu dispnee inspiratorie, respiratia devine zgomotoasa, stridoroasa;

- culoarea fetei capata un aspect cianotic, apoi brusc devine palida, bolnavii sunt agitati, nu-sigasesc locul;

- daca edemul se raspândeste la mucoasele traheii si bronhiilor se asociaza sindromul de astmbronsic cu raluri difuze sibilante;

- are solutionare spontana

Uneori edemul Quincke se manifesta in sistemul urogenital:

-semne de cistita acuta, apoi retentive de urina

-edem al organelor genitale

Diagnostic diferential:

-dermatita de contact

-edemul limfatic

-tromboflebita

-limfostaza

-erizipelul

-edemul fetei din hipotireoza

Diagnostic pozitiv:se stabileste in baza acuzelor, anamnezei alergologice, si a semnelor clinice.

-laringoscopia: edem si hiperemie a mucoasei laringelui

-morfologic: edem masiv dermic

-teste de inflamatie umorala

-imunograma ( Ig E, Ig G, Ig M, Ig A), fractiuni complement, autoanticorpi

-determinarea C1 inhibitor calitativ si cantitativ

Profilaxie:

-determinarea factorilor de teren care favorizeaza manifestarile alergice si de evitat

-regim alimentar

Criterii de spitalizare:

-Pacienţii în stare generală gravă

-edem Quinke cu localizare ameninţătoare

-Imposibilitatea acordării ajutorului medical specializat în condiţii de ambulator

Tratament:

Nota: se trateaza dupa schema de tratament a socului anafilactic, fiind necesara uneori intubatia sau traheotomia in mediu specializat.

-Epinefrina: Sol. injectabilă 1 mg/ml; Adulţi: 0,3-0,5 ml soluţie 1% s/c sau i/m. Copii: 0,01 mgr/kg/corp sau 0,1-0,3 ml sol.1% s/c sau i/m. Medicament de prima intenţie. Dozele se pot repeta la 10-15 minute. Administrarea i/v se practică atunci cînd nu s-a obţinut răspuns pe cale s/c sau i/m sau dacă pacientul este în şoc sau coplaps cardiovascular.

13.Alergia alimentară. Definiţie. Etiopatogenie. Clasificare. Manifestări clinice. Diagnostic pozitiv şi diferenţial. Tratament. Profilaxie. Indicaţii pentru spitalizare şi referire la specialist.

Definitie: Alergia alimentară reprezintă o reacţie de hipersensibilitate, mediată imun, reproductibilă, ce survine ca urmare aexpunerii la un anumit trofalergen (alergen alimentar) şi se prezintă prin manifestări clinice cutanate, respiratorii, digestive şi,mai rar, la nivel de alte organe şi aparate, determinate de reacţiile de tip I, III sau IV.

Etiopatogenie:

-Predispoziţia ereditară

-Expunerea la antigen

- Introducerea pentru prima dată în alimentaţia copilului a unor alimente care conţinantigenul respectiv poate declanşa apariţia reacţiei alergice.

-Permeabilitatea gastrointestinalăcrescută

-Cantitatea crescută de alergendin hrană

-Fumatul, stresul, exerciţiul fizic,frigul pot favoriza şi influenţa apariţia alergiilor alimentare.

*Alergeni alimentari:

· Laptele de vacă

· Oul

· Peştele

· Crustaceele

· Legumele şi fructele

· Carnea

· Arahidele

· Glutenul

· Brînzeturile

· Ciocolata

· Cafeaua

· Nucile (funduc, nucile de Brazilia, anacarde, nuci de Pecan, fistic,

migdale, nucă de cocos, nuci de pin şi nuc)

Clasificare:

*IMUN-MEDIATE (alergia alimentară şi boalaceliachă):

-IgE mediată: De ex: Urticaria acută; SAO.

-Non-IgE mediată: De ex: Enteropatie indusă deproteine alimentare; Boalaceliacă.

-Mixtă: IgE şi Non-IgEmediată: De ex: Gastroenteropatieeozinofilică.

-Mediată celular: De ex: Dermatita de contact.

*NON-IMUN MEDIATE (intoleranţele alimentare primare):

-Metabolică: De ex: Intoleranţa la lactoză.

-Farmacologică: De ex: cofeina.

-Toxică: De ex: toxina scromboidă.

-Altele/Idiopatică/Nedefinită: De ex: sulfiţi.

Manifestari clinice:

Simptome severe în caz de suspectare sau ingestie a alergenului:

-Pulmonii: dispnee, weezing, tuse repetată

-Inima: paliditate, cianoză, insuficienţă cardiacă,puls filiform, ameţeli, confuzie

-Gîtul: voce răguşită, afectatea respiraţiei, glutiţiei,

-Gura: edem şi obstrucţie (limba, buzele)

-Pielea: erupţii cutanate, prurit,

-Intestinele: vomă, diaree, durere spastică.

Simptome uşoare:

-Gura: prurit

-Pielea: cîteva erupţii în jurul gurei,pe faţă, prurit uşor

-Intestinele: greaţă uşoară,disconfort

Diagnostic pozitiv:

-Jurnalul alimentar;

- Dietele de excludere sau deeliminare;

-Teste de provocare „open”;

- Test screening.

- Testarea alergologică cutanată ;

-Ig E total;

- Teste de identificare a antigenelor

-IgE specifice.

- triptaza (α, β)

- Hemoleucograma

- An.generale al sputei (eozinofileleşi neutrofilele)

-Analiza serologică la helmintiaze;

-Testul sudorii (util în efectuarea diagnosticului diferenţial cu fibroza chistică).

-Spirometrie;

-USG ale organelor abdominale;

-FEGDS;

* În jurnal, pacienţii trebuie să noteze detaliat toate alimentele ingerate, simptomele declanşate şi timpul relativ de la ingestie la apariţia simptomelor.

· În jurnal se trec:

- alimentele şi băuturile ingerate;

- ora la care au fost consumate;

- cantitatea ingerată;

- modul de preparare la fiecare utilizare,

- precum şi simptomele apărute;

- timpul relativ de la ingestie;

- momentul debutului;

- severitatea manifestării.

· În jurnalul alimentar se trece şi medicaţia luată înainte sau după debutul simptomelor, deoarece anumite medicamentepot modifica simptomatologia clinică.

· Jurnalul (1–2 săptămîni) este util şi ca bază de plecare pentru intervenţia terapeutică ulterioară.

*Dietele de eliminare trebuie personalizate:

· Se începe cu excluderea iniţială a alimentelor cu potenţial alergizant cunoscut (ouă, lapte, grîu).

· Dacă după două săptămîni nu se constată o ameliorare a simptomatologiei se recurge la diete hipoalergenice maistricte.

· Dacă pacientul continuă să prezinte simptome se poate trece la o dietă elementară, cea mai severă formă a dietei deeliminare.

· Dacă simptomatologia persistă chiar în cazul în care pacientul respectă aceste diete severe trebuie căutate alte cauzede alergie.

· După dispariţia simptomelor, alimentele sunt reintroduse treptat în alimentaţie unul cîte unul (de obicei la 6 zile).

· Este necesar a se aştepta cîteva zile după fiecare aliment introdus datorită posibilităţii ca reacţia alergică să fie prinmecanism imun întîrziat.

· Dacă simptomatologia se ameliorează sau dispare prin dieta de eliminare este indicată efectuarea testului de

provocare dublu orb placebo controlat pentru confirmare.

· În dietele de eliminare stricte este uneori necesară administrarea de vitamine şi minerale pacienţilor.

*Testul dublu orb placebo controlat este numit „standardul de aur” în diagnosticarea alergiei alimentare.

· Pacientul trebuie să fie asimptomatic în urma dietei de eliminare.

· Fiecare test trebuie să fie personalizat.

· Dozele de aliment sau placebo sunt prezentate în număr egal de o a treia persoană, nici pacientul şi nici medicul

necunoscînd conţinutul produselor administrate.

· Doza iniţială este o doză minimă, incapabilă să provoce simptome. Cantitatea de aliment oferită este dublată la

fiecare administrare pînă la 8–10 g substanţă uscată sau 60–100 g aliment proaspăt.

· Administrarea se face randomizat. Una pînă la trei probe placebo trebuie plasate randomizat în timpul testului.

· Medicaţia antialergică (antihistaminice, glucocorticoizi) trebuie întreruptă cu o săptămînă anterior testării.

· Nu se testează mai mult de un aliment în 24 de ore sau în cazul reacţiilor tardive, în 7 zile.

· Testele de provocare „orb” pot fi efectuate concomitent cu testarea imunologică.

· Alimentul testat se încorporează în dietă sau se administrează sub formă deshidratată (sub formă de capsule).

· Se are mare grijă ca produsul testat să nu modifice culoarea, gustul sau mirosul mîncării.

· Ultima prezentare este un test de provocare „open” a alimentului suspectat. În acest caz pot apărea simptome care nuau apărut în timpul testului „orb”. Ocazional, simptomele pot apărea în cursul testului „deschis” dacă cantitateaoferită depăşeşte „pragul” indicat de istoricul bolnavului. În acest caz este necesar un nou test de provocare la care sevor utiliza cantităţi mai mari de aliment decît cele administrate la primul test.

· Cele mai multe dintre alergii apar în următoarele două ore după administrarea alergenului. Reacţiile alergice non

IgE mediate pot apărea la intervale mai mari de timp şi de aceea pacientul trebuie monitorizat o perioadă mai lungăde timp.

· Dacă pacientul prezintă în antecedente reacţii anafilactice severe testele de provocare se vor efectua numai dupăevidenţe clare că persoana nu mai este reactivă la alergen şi testele cutanate sunt negativ.

* Testarea alergologică cutanată. (prick-test, probe de scarificare):

-Se efectuază de către alergolog şi are drept scop depistarea reacţiilor alergice IgE-induse. Se efectuează, de obicei, prinmetoda de scarificare: scarificarea tegumentară de 4-5 mm cu aplicarea unei picături de alergen standard în concentraţie de5000 U/ml (1 unitate = 0,00001 mg azot proteic/1 ml).

Caracteristici generale:

· Sunt rapide, uşor de realizat şi nu sunt costisitoare.

· Extractele de alergen se aplică epicutan prin înţepare („prick test”).

· Alergenii alimentari se testează comparativ cu un martor negativ (solventul soluţiei alergice) şi un martor pozitiv

(histamină).

· Papulă cu 3 mm mai mare decît „controlul negativ” indică un test pozitiv.

· Un test cutanat negativ are o valoare predictivă mare şi sugerează absenţa unei hipersensibilităţi de tip imediat (IgEmediată).

Testarea cutanată se face cu precauţie şi sub supraveghere medicală.

Diagnostic diferential:

În AA diagnosticul diferenţial trebuie realizat cualte reacţii nedorite (greaţă, vomă, dureri abdominale, meteorism, adaosponderal insuficient, pierderi în greutate şi alt.) la alimente condiţionate de:

· Patologii şi anomalii a organelor tractului gastro intestinal-boala de reflux gastroesofagian, pancreatită, gastroenterita,boala ulceroasă, hepatită, dizbioză intestinală, deficit enzimatic (lipaze, dizaharidaze, etc.), colita ulceroasănespecifică, boala Crohn şi altele.

· Tulburări metabolice-acidoză metabolică, insuficienţa renală cronică, dereglarea oxidării acizilor graşi, etc.

· Afecţiuni endocrine-hipotireoza, hipoparatireoza, tireotoxicoza.

· Tulburări psihice-vomă psihogenă, bulimie neurogenă, anorexie nervoasă, etc.

· Infestaţii parazitare.

· Infecţii intestinale (salmoneloza, iersinioza, amebiaza, etc.) şi alte infecţii (enterovirale, adenovirale, rotavirale,

· Sindroame de malabsorbţie (fibroză cistică, celiachia).

· Intoxicaţii-supradoză de medicamente, intoxicaţii cu plumb, etc.

· Intoxicaţii cu substanţe toxice, care se găsesc în produsele alimentare-nitraţi, nitriţi, cianide, aflotoxine,

hemaglutinine, precum şi consumul e peşte, crustacee, care se alimentează cu alge contaminate.

NB. În calificarea diagnosticului de AA şi intoleranţă alimentară de altă geneză un rol important îl prezintă jurnalul alimentarcompletat de către pacient.

Tratament:

Nici un tratament nu permite eliminarea alergiei alimentare.

Singura opţiune este interzicerea definitivă a alimentului (sau aditivului) care cauzează alergia din dieta pacientului.

Tratament nemedicamentos (dietoterapia):

- Dieta de eliminare în caz de alergieveritabilă.

- Dieta hipoalergică în caz de reacţienonimunologică

Tratament medicamentos:

Tratament simptomatic:

· glucocorticoizi sistemici, anitihistaminice generaţia I şi II;

· inhibitor al degranulării mastocitelor - Cromone

· preparatele care contribuie la normalizarea funcţiei tractuluidigestiv (enzime pancreatice , preparate hepatoprotectoare, pro- şiprebiotice, enterosorbenţi);

· imunoterapie imunospecifică sublingvală,orală (date veridicedespre eficacitatea clinică acestei metode în caz de AA lipsesc).

Tratament chirurgical:

· Traheostomia, în caz de edem glotic.

Durata dietei hipoalergice:

Pentru fiecare pacient interdicţia alimentară poate fi:· temporară;· pe termen lung.

Menţinerea unor manifestări alergice mai mult de 2 săptămîni după dieta hipoalergică presupune o sensibilizare polivalentăşi impune o dietă mai severă, revederea zilnicului alimentar şi obligatoriu consultaţia alergologului.

NB. La apariţia unor reacţii alergice ca:

-prurit şi senzaţie de arsură în gură;

- greţuri, vomă, diaree;

- erupţii cutanate, prurit cutanat;

- edem Quinche;

- şoc anafilactic;

- acces de astm.

Produsul suspect va fi interzis încă pe 6 luni, uneori pe toată viaţa, în caz de toleranţă – putem introduce alt aliment.

Profilaxie:

Profilaxia manifestărilor alergice alimentare începe chiar cu gestaţia mamei şi cu viaţa intrauterină a fătului.

Destingem, profilaxie primară, profilaxie secundară şi terţiară.

Principiile profilaxiei primare:

- Spre a se evita sensibilizarea fătului, mamele atopice gestante în ultimele 3 luni, vor primi recomandări privind

evitarea alimentelor intens alergizante: laptele de vacă, nucile şi alunele.

- De asemenea, în perioada lactaţiei mai trebuie evitate aceleaşi alimente, la care se adaugă peştele.

-Singura măsură potenţială benefică de profilaxie primară o constituie evitarea, la copiii cu alergie la polen a consumului de mere şi altor fructe din familia Rozacee, a piersicilor, ţelinei şi pătrunjelului, mai ales înaintea efortului fizic.

Principiile profilaxiei secundare:

Este întreprinsă la copil pînă la vîrsta de 3 ani, la care mai pot persista manifestări de AA şi la adultul care are

la activ astfel de tulburări.

· Dietele de eliminare

- identificarea şi eliminarea alergenului alimentar cauzal, inclusiv aditivilor, capabili să genereze ei înşişi tulburări deintoleranţă alimentară;

- evitarea alergenului alimentar cauzal trebuie să dureze 6-12 luni după care să fie întrodus în cantităţi mici, crescute

progresiv.

-evitarea condimentelor şi altor aditivi, a băuturilor alcoolice (adulţi), a alimentelor histaminoeliberatoare şi a

medicamentelor iritante intestinale.

· Educaţia pacientului cu alergie alimentară.

Principiile profilaxiei terţiare:

· Cursuri de autoinstruire.

· Suport psihologic.

Indicatii pentru referire la specialist:

In scopul diagnosticării patologiei concomitenterelevante pentru dezvoltarea alergiei alimentare saupseudoalergiei, de asemenea pentru corecţiamodificărilor patologice ale reacţiei alergice labolnavii cu alergie alimentară.

Indicatii pentru spitalizare:

-Pacienţii cu diagnostic neclar necătînd la investigaţiile efectuate în condiţii de ambulator;

- Pacienţii în stare generală gravă (reacţii sistemice, urticarie gneralizată, edem Quinke culocalizare ameninţătoare, acces de AB care nu se cupează);

-Imposibilitatea acordării ajutorului medical specializat în condiţii de ambulatoriu

14.Anafilaxia (şocul anafilactic). Definiţie. Etiopatogenie. Manifestări clinice. Diagnostic pozitiv şi diferenţial. Tratament de urgenţă. Prognostic. Profilaxie.

Definitie: Anafilaxia este un sindrom clinic reprezentat de o reacţie alergică severă, brutală, acută, IgE mediată sau nu, care se declanşează de factori etiologici multipli şi apare imediat, în minute după administrarea antigenului specific. Se manifestă prin o marevarietate de simptome şi poate pune în pericol viaţa persoanei sensibilizate.

Etiopatogenie:

In şocul anafilactic IgE mediat:

- Antibioticele: penicilină şi derivatele sale.

- Alimentele, aditivele alimentare: legume, nuci, scoici, ouă,lapte.

- Agenţiile terapeutice: extracte alergizante, steroizi, anestezice locale, vaccine, antiseruri

- Proteinele heterogene: insulină, vasopresină, parathormon,

- Enzimele: tripsină, chemotripsină, penicilază,

- Ser heterogen.

- Venin de insecte.

- Latex.

In şocul anafilactic nemediat de IgE (cauzat de complexe imunologice, complement, produse de metabolizare a aciduluiarahidonic, eliberare de histamină):

- Substanţele roentghenocontrastante, dehidrocolat de sodium.

- Sînge şi produsele derivate din sînge.

- Acid salicilic, benzoate, antiinflamatoare nestreroidene.

- Opiacee, anesteticele locale: procaină, lidocaină.

- Vitaminele: tiamină, acid folie.

- Curare şi d-tubocurarine.

- Pentamidin.

- Metotrexat şi alte remedii chimioterapice.

- Extractele de polen: ambrozie, ierburi, pomi.

- Extractele nepolenice: praf de acarieni, păr de pisică.

Manifestari clinice:

-Se instalează subit şi manifestarea simtomelor se dezvoltărapid.

- Primul simptom este senzaţia de rău general pe care o încearcă

pacientul.

Examenul clinic obiectiv:

Semnele ameninţătoare de viaţă:

- Caile respiratorii: edem, răguşeală (disfonie), stridor.

- Respiraţia: tahipnee, wheezing, fatigabilitate (oboselă),cianoză, Sa02 < 92%, stop respirator.

- Circulaţia: paliditate, diaforeză (transpiraţii), hipotensiunearterială, lipotemie/sincopă, stop cardiac.

- Semnele cutanate şi mucoase: eritem parţial sau generalizat,erupţie cutanată roşu, urticărie, prurit.

- Status mental: agitaţie, confuzie, dezorientare, senzaţie demoarte iminentă, somnolenţă/comă.

- Semnele gastrointestinale: dureri abdominale, greaţă,vomă, diaree, incontinenţă a urinei.

Diagnostic pozitiv:

Diagnosticul anafilaxiei se bazeaza pe semnele si simptomele prezente, in special daca reactia este brusca.

In majoritatea cazurilor va fi evident din descrierea pacientului sau a persoanelor din jur care este alergenul ce a declansat anafilaxia. Totusi, pentru a identifica cu precizie cauza poate fi efectuat un test RAST (Radio Allergo Sorbent Test), test de sange ce descopera reactiile IgE la alergeni specifici.

Teste cutanate se efectueaza in cazurile mai putin severe de reactii anafilactice.

Diagnostic diferential:

- Astm bronşic, ameninţătoare de viaţă, mai ales la copii.

- Şoc septic.

- Reacţiile vasovagale.

- Atac de panică.

- Episoade de apnee la copii.

- Urticărie şi edem Quincke idiopatice (non-alergice).

Tratament de urgenta:

*Protecţia personalului.

- Poziţia pacientului în pat:

- In caz de evoluţie uşoară: Poziţia - decubit dorsal.

- în caz de insuficienţă respiratorie şi cardiacă moderată:Poziţia cu redicarea extremităţii cefalice la 40°

- In caz de insuficienţă respiratorie acută şi hipotensiune severă:Poziţia - anti-Trendelenburg (ridicarea extremităţii inferioarela 30° şi extremităţii cefalice la 40°).

-In caz de sincopă sau pacient inconştient: Poziţia laterală de siguranţă.

-In caz de sarcină: Poziţia - semidecubit lateral stîng.

*Protecţia termică.

*Examenul primar. Protocol ABC.

*întreruperea contactului cu alergenul, oprirea administrării remediuluimedicamentos suspectat ca alergen.

*Fluxul de Oxigen 10 1/min (Sa02 >90%).

*In caz de necesitate: Apel urgent la serviciul asistenţa medicală de urgenţă saula echipa de reanimare,

*Monitorizarea: TA, puls-oximetrie, ECG.

*Tratamentul de standard:

- Epinefrină 500 pg/0,5 ml i.m., (0,1%; 0,18% - 1 ml de1:1000), în caz de necesitate, se repetă aceiaşi doză la fiecare5 min pînă la stabilizarea TA.

*In caz de hipotensiune critică (TA sistolică sub 80 mmHg),după obţinerea liniei venoase şi în prezenţa echipei cu pregătirespecială (de ex. echipa de reanimare):

- Epinefrină 50 pg/0,5 ml i.v. în bolus, în caz de necesitate,rebolus 50 pg/0,5 ml peste 5 min.

*Dacă hipotensiunea arterială persistă şi este necesitate de administrarea Epinefrinei intravenos:

- Epinefrină 1-10 pg/min în perfuzie pînă la stabilizareaTA.

*Compensarea volemică:

- Hidroxietilamidon 500-1000 ml i.v. în perfuzie sau

- Clorur ă de sodiu (Ser fiziologic) 0,9% 500-1000 ml i.v.în perfuzie.

*Antihistaminice:

- Cloropiramină 20 mg i.v. lent sau i.m., sau

- Difenhidramină 10-20 mg i.m. sau 20-50 mg cu ser fiziologic75-100 ml i.v. în perfuzie, sau

- Clorfenamină: 10 mg i.m. sau i.v. lent.

*Corticosteroizi:

- Hidrocortison 100-200 mg i.v. în bolus, rebolus, la fiecare4 ore (maxim 2g/24 ore) sau

- Metilprednisolon 100-500 mg i.v. lent, sau

- Prednisolon 1-2 mg/kg i.v. în bolus, rebolus, la fiecare 6ore (maxim 10-20 mg/kg/24 ore).

- în caz de administrarea programată a betablocantelor, în loc deEpinefrină:

- Glucagon 1-2 mg i.m. sau 5-150 pg/kg i.v. în perfuzie cuviteza 1-5 mg/oră pînă la stabilizarea TA.

*In caz de edem laringian:

- Epinefrină 2 mg intratraheal, deluat cu Clorură de sodiu0,9% - 3 ml.

* In prezenţa bronhospasmului:

- Salbutamol spray 0,1 mg/l doză 1-2 pufuri, se poate derepetat la fiecare 20 minute.

- Teofilină 5-6 mg/kg i.v. lent, timp de 20-30 min, urmat 0,5mg/kg/oră i.v. în perfuzie.

- Sulfat de magneziu 40 mg/kg i.V., timp de 20 min (maxim2g).

*In prezenţa semnelor de detresă vitală:

- Intubaţie endotraheală şi ventilaţie mecanică dirijată.

*In caz de bradiaritmii cardiace:

- Atropină 0,5-1 mg i.v. în bolus.

*In caz de insuficienţă cardiacă şi tahiaritmii cardiace, în loc deEpinefrină:

- Dobutamină 5-20 pg/kg/min i.v. în perfuzie.

*In caz de stop cardiorespirator:

*Protocol de RCRC.

*Tratamentul complicaţiilor.

*Consultaţia specialistului de profil

Prognosticul:anafilaxiei este foarte bun in cazul persoanelor care poarta cu sine adrenalina ce poate fi injectata cu promptitudine, sau care primesc tratament de urgenta rapid. In unele cazuri, insa, pacientii decedeaza din pricina hipotensiunii, socului sau stopului cardiac. Persoanele in varsta prezinta un risc mai ridicat de a deceda in urma anafilaxiei.

Profilaxie:

Persoanele care au suferit de o reactie alergica severa, chiar si o singura data, trebuie sa consulte un medic alergolog pentru evaluare si sfaturi in privinta masurilor preventive. Aceasta metoda de precautie este in special recomandata pacientilor care nu cunosc factorul care a declansat anafilaxia.

Medicul poate descoperi alergenii specifici pacientului, poate prescrie un tratament pe care bolnavul il poate administra singur, poate sfatui pacientul cu privire la medicamentele care cresc riscurile de aparitie a reactiei alergice, si in unele cazuri, poate administra injectii ce reduc sensibilitatea la intepaturile de insecte sau antibiotice.

Pacientilor li se recomanda sa citeasca cu atentie etichetele produselor alimentare, iar in cazul in care merg la restaurant sa intrebe despre igredientele continute in masa comandata. Riscul de a fi intepat de insecte poate fi diminuat prin purtarea hainelor cu maneca lunga si prin evitarea culorilor aprinse si parfumurilor care atrag insectele.

De asemenea, pacientul va fi educat pentru evitarea expunerii la factorul declansator si utilizarea trusei de urgenta care sa includa obligatoriu adrenalina de autoinjectare.

Patologia organelor interne şi sarcina

1.Patologia cardiovasculară şi sarcina. Modificările fiziologice cardiovasculare în sarcină. Diagnosticul clinic şi paraclinic al bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii.

Afectiunile sistemului cardiovascular la gravide reprezinta una din cauzele principale ale mortalitatii materne si perinatale.

Gestatia inainteaza cerinte majore vizavi de sistemul cardiovascular al femeii. Modificarile de adaptare sunt conditionate de coexistenta a doua organisme-matern si fetal. La gravide se constata tahicardie fiziologica, inregistrind valori maxime in trimestrul III de sarcina. Concomitent se mareste volumul sistolic si minut-volumul cardiac. La virsta sarcinii de 28-30 saptamini fluxul sanguin creste cu circa 30 % preponderent pe seama tahicardiei si maririi volumului sistolic. Se majoreaza, de asemenea , volumul singelui circulant. O data cu progresarea sarcinii creste necesitatea organismului matern si a celui fetal in oxigen, care intr-o mare masura este asigurata pe contul hiperfunctiei activitatii cardiace.

Cardiopatele prezinta posibilitati limitate de compensare, de aceea gestatia decurge cu complicatii si poate duce la decompensarea activitatii cardiace.

Gravidele cu patologie cardiovasculara sunt spitalizate in 3 etape, indiferent de stare:

1.la o virsta de 8-16 saptamini pentru precizarea diagnosticului si luarea deciziei privind pastrarea sarcinii

2.la 28-32 saptamini (perioada de solicitare hemodinamica maxima a cordului) pentru efectuarea tratamentului cardiologic si a altor masuri curativ-profilactice.

3.la 36-37 saptamini pentru pregatirea antenatala, efectuarea tratamentului cardiologic si elaborarea planului de conduita in nastere.

Diagnosticarea semnelor de insuficienta circulatorie in perioada precoce a sarcinii constituie indicatii pentru intreruperea ei pina la termenul de 12 saptamini.

Modificările fiziologice cardiovasculare în sarcină:

-Inima își poate crește dimensiunile cu până la 30%, fapt datorat parţial vasodilataţiei.

-astfel prin ascensiunea diafragmului, se produce ascensiunea si rotatia la stinga a cordului.

-diametrul transversal este marit cu 1 cm, ceea ce va determina o umplere diastolica crescuta

-socul apexian se poate palpa in spatiul IV intercostal, in afara liniei medioclaviculare

-creste debitul cardiac cu 30-50% in saptamina a 32, la 40 saptamini este crescut cu 20 %, acesta este rezultatul cresterii nevoilor tisulare de ocxigen si al cresterii debitului-bataie ( cu 10%)

-debitul scade in decubit dorsal, creste in travaliu si in expulzie.

-20% din debitul cardiac ( 500 ml/min) este reprezentat de fluxul utero-placentar

-fluxul renal in sarcina este de 400 ml/min

-se produc modificari ale zgomotelor cardiace ( apare zg III, un murmur de ejectie), ele apar dupa prima jumatate a sarcinii si dispar in lauzie, fiind sufluri functionale, de asemenea se pot ausculta sufluri de la vasele mamare.

-creste frecventa cardica cu 15 %, pot aparea palpitatii, dupa delivrenta poate aparea bradicardie

-TA scade in prima jumatate a sarcinii-rezultat al scaderii rezistentei vasculare periferice prin vasodilatatie, creste din nou spre termen, atingind valorile din trimestrul I

-sistemul venos la fel sufera, peretii venelor se destind mult, compresia exercitata de uter pe vena cava inferioara si venele iliace duce la cresterea presiunii venoase in membrele inferioare, cu aparitia de varice si in plexul hemoroidal cu aparitia hemoroizilor

-rezistenta periferica scade

Diagnosticul clinic şi paraclinic al bolilor cardiovasculare în timpul sarcinii:

Este important să se insiste asupra eventualelor morţi subite în familie. Aprecierea dispneei esteimportantă pentru diagnosticul și prognosticul leziunilorvalvulare și a insufi cienţei cardiace. O examinare fizică minuţioasă, luând în considerare schimbările fiziologice care apar în sarcină , esteobligatorie, incluzând auscultaţia pentru identificarea unor sufluri noi sau schimbări ale caracteristicilor celorcunoscute, precum și căutarea semnelor de insufi -cienţă cardiacă. Atunci când apare dispneea în sarcină sau când se ascultă un suflu nou patologic, se indică un examen ecocardiografic. Este crucial să se măsoare tensiuneaarterială în poziţie culcată pe stânga lateral, folosind o metodă standardizată, și să secaute proteinuria, în special în cazul unui istoric personalsau familial de hipertensiune sau pre-eclampsie.Oximetria ar trebui verificată la pacienta cu afecţiunicardiace congenitale.

Deoarece ecocardiografia nu implică expunerea la radiaţii, este ușor de efectuat și poate fi repetată ori de câte ori este nevoie. În prezent, ecocardiografia a devenit o investigaţie importantă în timpul sarcinii și reprezintă metoda preferată de screening pentru evaluarea funcţiei cardiace.

Testarea la efort este utilă pentru a evalua obiectiv capacitatea funcţională, răspunsul cronotropic și al presiunii arteriale, precum și aritmiile induse de efort fi zic. A devenit o parte integrală din urmărirea pacienţilor cu afecţiuni cardiace congenitale, precum și a pacienţilor cu afecţiuni cardiace valvulare asimptomatice. Testul de efort trebuie efectuat la pacientele cu afecţiuni cardiace cunoscute, preferabil înainte de sarcină pentru evaluarea riscului.

O radiografie toracică trebuie făcută numai dacă alte metode nu sunt suficiente în clarificarea cauzei dispneei, tusei sau a altor simptome.

2.Particularităţile evoluţiei şi tratamentului bolilor cardiovasculare în sarcină: reumatismul articular acut, valvulopatiile, cardiopatia congenitală, prolapsul de valvă mitrală, cardiomiopatia hipertrofică obstructivă, aritmiile, hipertensiunea arterială esenţială.

*Valvulopatiile cardiace dobindite (reumatice) constituie peste 80 % din toate afectiunile cardiovasculare la gravide. Valvulopatiile cardiace reumatice sunt conditionate de reumatism, care reprezinta o afectiune inflamatoare de sistem a tesutului conjuctiv cu localizarea procesului proponderent in organele sistemului circulatiei sanguine.

La majoritatea gravidelor reumatismul este inactiv sau evolueaza usor, formele subacuta, trenanta sau latenta fiind tratabile, fara a fi fatale pentru gravide. Aceasta se explica pe de o parte prin activitatea hormonala (producerea sporita de glucocorticoizi in perioada de gestatie), iar pe de alta parte-prin reactivitatea generala imunologica inalta a organismului.

Gravidele care sufera de reumatism sunt luate la evidenta de dispensar la serviciile de consultatii pentru femei. In suspiciunea acutizarii procesului reumatic, femeile vor fi spitalizate pentru precizarea diagnosticului si tratament.

Reumatismul afecteaza preponderent valva mitrala, mai rar valva aortica si extrem de rar-valvula atrioventriculara dreapta.

Conduita obstetricala in cardiopatii la gestante este determinata in mare masura de prezenta si gradul de manifestare a insuficientei circulatorii si de faza reumatismului.

Diagnosticarea semnelor de insuficienta circulatorie sau acutizarea reumatismului in perioada precoce a sarcinii constituie indicatii pentru intreruperea ei pina la termenul de 12 saptamini.

În stenozele valvulare, debitul cardiac crescut deter mină o creștere a gradientului transvalvular și, prin urmare, a presiunilor din amonte, existând un risc crescut de complicații materne și fetale.

Stenoza mitrală Stenoza mitrală moderată sau severă (SM) este prost tolerată în timpul sarcinii. SM este responsabilă de cea mai mare rată a morbidităţii și a mortalitatăţii în timpul sarcinii legate de boala cardiacă postreumatismală. Riscul de decompensare depinde de severitatea SM.Insuficiența cardiacă apare frecvent la femeilegravide cu SM moderată sau severă, în special în timpul trimestrelor al doilea șial treilea, chiar și la femeile anterior asimptomatice. Complicațiile obstetricale sunt legate în principal deriscul de insufi ciență cardiacă acută în timpul sau imediat după naștere.

Este indicată urmărirea clinică și ecocardiografi că lunar sau bilunar, în funcție de toleranța hemodinamică. În SM ușoară, evaluarea este recomandată în fi ecare trimestru și înainte de naștere.

În cazul apariţiei simptomelor sau a HTP (presiunea sistolică în artera pulmonară estimată prin ecocardiografie >50 mmHg) se recomandă restricţionarea activităţii fizice și iniţierea terapiei cu beta blocante beta-1 selective. În cazul în care simptomele persistă se potfolosi diureticele, cu evitarea dozelor mari. În caz de fibrilație atrială paroxistică sau permanentă, trombozăde atriu stâng sau embolie în antecedente, se recomandăterapie anticoagulantă.

*Prolapsul de valva mitrala: Prognosticul femeilor însărcinate cu prolaps de valvă mitrală este excelent doar dacă regurgitarea nu este severă şi prost tolerată.Majoritatea au prolaps de valvă mitrală cu insuficienţă mitrală şi tulburări de ritm asociate.

*Cardiomiopatia hipertrofica: CMH este cea mai frecventă boală cardiacă cu transmitere genetică. Boala este frecvent diagnosticată pentru prima dată în timpul sarcinii prin ecocardiografie.  Femeile cu cardiomiopatie hipertrofica tolereaza sarcina bine de obicei, in timp ce ventriculul stang pare sa se adapteze intr-un mod fiziologic. Aceaste este in special avantajos in situatia in care dimensiunile cavitatii tind sa fie scazute.

Femeile cu murmur si gradient in tractul de ejectie al ventricului stang sunt mai probabil sa fie prima oara diagnosticate in sarcina.

Pacientele cu disfunctie diastolica severa pot dezvolta congestie pulmonara sau chiar edem pulmonar acut. Acestea pot apare la efort sau emotii, dar este cel mai probabil sa apara in peripartum. Beta blocantele trebuie continuate, iar dozele mici de diuretic pot fi utile, dar repausul si beta blocantele sunt esentiale in preventia tahicardiei la aceste paciente cu risc inalt. Este intelept sa se administreze doze mici de heparina.

Daca apare fibrilatia atriala (AF) administrarea anticoagulantelor este obligatorie. Heparinele cu greutate moleculara mica sunt potrivite. Daca conversia spontana la ritm sinusal nu apare, conversia electrica (DC) poate fi necesara dupa excluderea trombului in atriul stang prin ecocardiografie transesofagiana. Beta blocantele sunt utile pentru controlul alurii ventriculare si pentru preventia recurentelor.

 Pacientele cu tulburari de ritm persistente, in particular aritmii ventriculare simptomatice, ce se dezvolta in cursul sarcinii, pot necesita amiodarona cu tot riscul de hipotiroidism fetal indus. Este eficace mai ales in asociere cu beta blocant.

Nasterea normala programata poate fi permisa, cu continuarea beta blocantelor si evitarea vasodilatatei sistemice.

Cele mai frecvente complicaţii apar din cauza disfuncţiei diastolice cauzate de miocardul hipertrofiat non-compliant, de obstrucţia severă la nivelul tractului de ejecţie al VS și a aritmiilor. Simptomele sunt tipice insuficienţei cardiace, cu fenomene de congestie pulmonară din cauza creșterii presiunii la sfârșitul diastolei sau sincopei apărute în timpul activităţii fizice, ca răspuns la obstrucţia tractului de ejecţie. Ecocardiografia este metoda de elecţie pentru diagnosticare. Aritmiile supraventriculare și ventriculare sunt commune. De obicei, femeile cu CMH tolerează bine sarcina. Riscul este crescut la femeile care sunt simptomatice înainte de sarcină și la cele care prezintă un gradient crescut în tractul de ejecţie. Pacientele cu un profil clinic corespunzător unui risc înalt înainte de sarcină prezintă un risc mai mare și au nevoie de îngrijire obstreticală specializată pe parcursul sarcinii. Cazurile cu risc scăzut ar putea avea travaliu spontan și naștere pe cale normală.Beta-blocantele ar trebui luate în considerare la pacientele care prezintă obstrucţie mai mult decât ușoară la nivelul tractului de ejecţie a VS și/sau grosimea pereteţilor >15 mm, pentru a preveni congestia pulmonară bruscă din timpul stresului fizic sau emoţional. Beta-blocantele pot fi utilizate pentru controlul frecvenţei în fi brilaţia atrială și pentru a suprima aritmiile ventriculare. Verapamilul poate fi folosit ca o a doua alegere atunci când beta-blocantele nu sunt tolerate (atenţie la riscul de producere de bloc AV la făt). Cardioversia ar trebui luată în considerare pentru cazurile cu aritmie persistentă, deoarece fi brilaţia atrială nu este bine tolerată. Terapia anticoagulantă sau antagoniști ai vitaminei K în conformitate cu stadiul sarcinii este recomandată pacientelor cu FA paroxistică sau persistentă. Pacientele cu antecedente personale sau heredocolaterale de moarte subită au nevoie de supraveghere atentă și de investigare promptă dacă apar simptome precum palpitaţii sau pre-sincopă.

*Aritmiile:Tulburari de ritm in sarcina asociate cu boli cardiace congenitale Incidenta tulburarilor de ritm atat supra cat si ventriculare cresc in sarcina datorita modificarilor hemodinamice, hormonale si emotionale. In majoritatea bolilor cardiace congenitale presiunea in atriul drept si/sau ventriculul drept sau volumul cresc si in consecinta apar in mod particular tulburari de ritm supraventriculare in 10-60% din cazuri. In sarcina tulburarile de ritm devin si mai frecvente aparand pana la 80% din cazuri. Modificarile fiziologice din sarcina altereaza absorbtia, excretia si respectiv concentratia plasmatica a tuturor antiaritmicelor.

In cazul unui tratament cronic preventiv cu antiaritmice digoxinul este de obicei primul prescris, dar este ineficient. Chinidina, verapamilul, betablocantele s-au folosit ca medicatie de lunga durata atat pentru tulburarile de ritm supra- cat si ventriculare fara a fi notate efecte teratogene. Amiodarona este un antiaritmic potent dar se va utiliza doar cand celelalte antiaritmice au esuat si utilizand cele mai mici doze eficiente. Toate aceste medicamente au efect inotrop negativ si trebuie utilizate cu precautie in cazurile de disfunctie ventriculara. Episoade de tahicardie sustinuta (mai ales flutter atrial care este cea mai frecventa tulburare de ritm la adultii cu boala cardiaca congenitala) care nu sunt bine tolerate pot cauza hipoperfuzie fetalaa si conversia electrica de urgenta trebuie realizata pentru a restabili ritmul sinusal. Daca tahicardia este bine tolerata hemodinamic se prefera terapie medicamentoasa.

Atât extrasistolele cât și tahiaritmiile susţinute pot deveni mai frecvente sau se pot manifesta pentru prima dată în timpul sarcinii. Exacerbări simptomatice produse de pusee de tahicardie supraventriculară paroxistică (TPSV) apar în timpul sarcinii în aproximativ 20 până la 44% din cazuri. Chiar dacă cele mai multe pal-pitaţii sunt benigne, apariţia de episoade de tahicardie ventriculară este îngrijorătoare și pacientele ar trebui investigate pentru prezenţa unei boli cardiace structurale de bază. Preocuparea majoră în ceea ce privește utilizarea de medicamente antiaritmice în timpul sarcinii este dată de potenţialele efecte adverse produse asupra fătului. Toate medicamentele antiaritmice ar trebui să fi e luate în considerare ca potenţial toxice pentru făt. În timp ce primul trimestru este asociat cu cel mai mare risc teratogen, expunerea la medicamente antiaritmice mai târziu, în timpul sarcinii poate produce efecte adverse asupra creșterii și dezvoltării fetale și amplifi că riscul proaritmogen al acestora. Lipsesc studiile majore controlate efectuate asupra medicamentelor antiaritmice în timpul sarcinii. Decizia asupra continuării sau opririi administrării medicamentelor antiaritmice trebuie să fi e luată după o analiză atentă, datorită posibilităţii recurenţei tahiaritmiilor în timpul sarcinii. Aceste decizii sunt individualizate și sunt bazate pe natura și tipul aritmiilor, dar și a bolii cardiace de bază. Este important ca tahiaritmiile simptomatice să fi e tratate prin ablaţie înainte de apari- ţia sarcinii, acolo unde este posibil.

*Hipertensiunea arteriala esentiala: Definiţia hipetensiunii în sarcină se bazează pe măsurarea valorilor tensionale (TAS ≥140mmHg sau TAD ≥90 mmHg) și se disting: HTA ușoară (140- 159/90-109 mmHg) sau HTA severă (≥160/≥ 110 mmHg).

Hiperensiunea preexistentă apare la 1-5% din pacientele gravide și este definită ca TA ≥140/90 mmHg descoperită înaintea sarcinii sau în primele 20 de săptămâni de gestaţie. Hipertensiunea persistă de obicei >42 de zile post-partum. Poate fi asociată cu proteinuria. Femeile hipertensive nediagnosticate pot părea normotensive la începutul sarcinii din cauza scăderii fi ziologice a valorilor tensionale în primul trimestru. Acest lucru poate masca hipertensiunea preexistentă, iar valorile tensionale crescute descoperite târziu în timpul sarcinii, pot fi interpretate drept HTA gestaţională.

Hipertensiunea gestaţională este hipertensiunea in dusă de sarcină, cu sau fără proteinurie, și complică 6-7% din sarcini. Când este asociată cu proteinurie semnifi cativă (≥0,3 g/zi în urina pe 24 ore sau ≥30 mg/ mmol creatinină urinară în urina emisă spontan) este cunoscută ca pre-eclampsie.

Hipertensiunea de sarcină apare după săptămâna 20 de gestaţie și dispare în cele mai multe cazuri în primele 42 de zile post-partum. Este caracterizată prin hipoperfuzie organică. Pre-eclampsia este un sindrom specific în sarcină ce apare în a doua parte a sarcinii, definit prin valori tensionale crescute apărute de novo, însoţite de proteinurie semnificativă >0,3 g/24h. Este o afecţiune sistemică, însoţită de manifestări materne și fetale. Edemele nu mai sunt considerate criteriu de diagnostic, deoarece apar în până la 60% din sarcinile normale. În total, pre-ecalmpsia complică 5-7% din sarcini, dar poate apărea la până la 25 % din femeile cu hipertensiune preexistentă. Pre-eclampsia apare mai frecvent în timpul primei sarcini, în sarcina multiplă, mola hidatiformă sau diabet zaharat. Este asociată cu insuficienţă placentară, reflectată deseori în retard de creștere fetală. În plus, preeclampsia este una dintre cele mai frecvente cauze de prematuritate, fiind responsabilă pentru 25% din copiii cu greutate foarte mică la naștere.

Tratamentul non-farmacologic ar trebui luat în considerare în cazul femeilor însărcinate cu TAS 140-150 mmHg și/sau TAD 90-99 mmHg. O spitalizare de scurtă durată poate fi necesară pentru a confi rma diagnosticul și pentru a exclude hipertensiunea severă de sarcină (pre-eclampsia), caz în care singurul tratament curativ este reprezentat de declanșarea nașterii. Managementul depinde de valorile tensionale, de vârsta gestaţională și de prezenţa factorilor de risc materni și fetali asociaţi, și include o monitorizare atentă, limitarea activităţilor și repaus în decubit lateral stâng. Se recomandă un regim alimentar normal fără restricţie de sare, în special în preajma nașterii deoarece restricţia de sare poate induce hipovolemie. Suplimentarea dietei cu cel puţin 1 g de calciu/zi în timpul sarcinii a redus riscul de pre-eclampsie cu 50%, fără un risc adiţional.. Suplimentarea dietei cu ulei de pește, vitamine și suplimente nutritive nu au niciun rol în prevenţia hipertensiunii. Dozele mici de aspirină (75-100 mg/zi) sunt administrate profilactic la femeile cu antecedente de pre-eclampsie precoce (< de 28 saptamini).Scăderea în greutate nu este recomandată în timpul sarcinii la pacientele obeze, deoarece poate determina o greutate mică la naștere și o creștere ulterioară încetinită a copilului.

Femeile cu HTA preexistentă își pot continua schema terapeutică, cu excepția IECA, BRA și inhibitori direcți ai reninei, care sunt strict contraindicate din cauza toxicităţii fetale severe în special în al doilea și al treilea trimestru. Dacă totuși sunt luate în primul trimestru de sarcină, este necesar și de obicei sufi cient înlocuirea acestora și monitorizarea atentă prin ecografi e inclusiv a fătului.

3.Bolile aparatului respirator şi sarcina. Bronşitele, pneumoniile, astmul bronşic. Particularităţi clinice. Evoluţie. Tratament.

In perioada sarcinii in organele respiratorii au loc modificari fiziologice : tumefiere, vascularizare intensa, edem al mucoasei cailor respiratorii superioare si al bronhiilor. Diafragmul, deplasat in sus de uterul gravid, limiteaza mobilitatea plaminilor si conditioneaza o solicitare suplimentara a sistemului cardiovascular. Acest fapt contribuie la diminuarea functiei de drenaj si proceselor de ventilare in bronhii, suprafetei respiratorii a plaminilor, facind caile respiratorii mai susceptibile la factorii patologici. Ca rezultat al modificarilor fiziologice mentionate, in unele cazuri ,sarcina agraveaza afectiunile organelor respiratorii si face evolutia lor mai grava decit la femeile negravide.

*Bronsita acuta: apare mai frecvent primavara si toamna pe timpul umed si friguros. Femeia gravida dezvolta bronsite acute de obicei primare, de origine infectioasa (virale sau bacteriene) si foarte rar bronsite secundare. De obicei sarcina nu predispune la imbolnavirea de bronsite, dar intumescenta mucoasei bronhiilor caracteristice acestei perioade, ingreuneaza expectoratia. Manifestarile clinice ale bronsite acute in sarcina nu au particularitati. Bronsita acuta nu modifica evolutia sarcinii, insa predispune la infectarea intraunterina a fatului. In tratamentul bronsite acute in sarcina de obicei nu se administreaza antibiotic, insa daca acestea se impun se evita cele contraindicate in sarcina.

Componentele principale ale tratamentului includ: lichide fierbinti in cantitati sporite. Ingerarea frecventa a bauturilor calde ( ceai cu miere si lamie, ,lapte, ceai cu floare de tei) reduc senzatia de excitatie in git si in regiunea retrosternala, usureaza eliminarea sputei. In sarcina se prescriu mijloace expectorante si mucolitice (mucaltin, bromhexin, inhalatii alcalino-saline). In cazul deficientei eliminarii sputei, in dispnee, sindrom obstructiv se administreaza eufilina, salbutamol precum si remedii antihistaminice.Antibioticele seriei tetraciclinice sunt contraindicate in decursul intregii perioade de gestatie.

Bronsita cronica simpla nu este contraindicatie pentru sarcina si nastere. Cu toate acestea, contraindicatie pentru sarcina poate fi bronsita cronica agravata de pneumoscleroza, emfizem pulmonar, bronsiectazii, insuficienta pulmonara. Pacientele necesita investigatii complexe. Tratamentul medicamentos si metodele nemedicamentoase sunt aceleasi ca si la bronsita acuta, dar seria de tratament cu antibiotice se mareste pina la 2-3 saptamini. Nasterea la femeile cu bronsite evolueaza fara complicatii.

*Pneumoniile: tabloul clinic al pneumoniei acute nu difera de manifestarea afectiunii la femeile neinsarcinate.

In cazul aparitie penumoniei inainte de nastere, urmeaza a amina, dupa posibilitati declansarea travaliului, deoarece nasterea este periculoasa din cauza influentei factorilor toxico-infectiosi asupra sistemului nervos si cardiac.

Tratamentul de baza o reprezinta antibioticoterapia, ea permite nu numai tratamentul pneumoniei dar si prevenirea infectarii intrauterine a fatului. Tratamentul antibacterian trebuie sa fie cit mai precoce si in doze suficient de mari, in cazul formelor usoare a pneumoniei sunt indicatee peniciline semisintetice, in formele grave-cefalosporine, ofloxacine. De asemenea sunt indicate mucolitice. Este indicata oxigenoterapia.

Pneumonia nu este o contraindicatie pentru pastrarea sarcinii, deoarece afectiunea este vindecabila.

*Astm bronsic: la gravide se explica prin modificarile produse in organismul femeii, in special modificarea sintezei prostaglandinelor ce provoaca bronhospasmul. Astmul aparut in perioada de gestatie poate sa dispara dupa nastere, dar poate sa persiste ca afectiune cronica.

Evolutia formei usoare se imbunatateste sau nu se schimba, pe cind bolnavele cu forme grave sunt predispuse la o agravare, care se poate observa si in termene mici, fiind asemanatoare cu gestoza precoce, ce dispare catre sfirsitul jumatatii a doua a sarcinii. In acest caz prognosticul pentru mama si fat, de regula este favorabil.

Progresarea astmului in timpul sarcinii apare in special dupa suportarea unor afectiuni respiratorii acute, indeosebi la termene tardive de gestatie.

De obicei perioada critica este la 26-36 saptamini urmata de imbunatatire in ultima luna de sarcina. Un criteriu pronostic pot fi datele anamnestice.

Ameliorarea sau agravarea astmului bronsic in sarcina precedenta, de regula, se repeta in sarcinile ulterioare. Accesele astmului bronsic in nastere sunt fenomene rare, mai ales in cazul profilaxiei cu mijloace bronholitice sau cu preparate glucocorticoide.

Astmul bronsic actioneaza nefavorabil asupra fatului, provocind hipoxie, agravind evolutia si finalul gestatiei. La gravidele cu astmă bronsic disgravidiile sunt mai frecvente in raport cu gravidele sanatoase. Primele pot naste prematur sau pot avea nou-nascuti cu greutatea corpului sub norma.

Astmul bronsic nu este contraindicatie pentru sarcina. Cu toate acestea, in starile astmatice recidivante si in fenomenele de insuficienta cardiovasculara sarcina poate finaliza cu nastere prematura. Gravidele cu astm bronsic pot naste spontan, dat fiind ca accesele de sufocare in nastere pot fi prevenite.

Principiul actual in tratamentul astmului se bazeaza pe faptul ca astmul este o boala inflamatorie cronica a cailor respiratorii si corespunzator necesita o terapie indelungata, cu preparate antiinflamatorii.

Excluderea alergenilor este principiul de baza in tratamentul eficient al astmului bronsic atopic.

Criza astmatica usoara se juguleaza prin administrarea de salbutamol, eufilina.

Gravidelor cu forma atopica li se exclude contactul cu alergenul, se administreaza remedii bronholitice, antihistaminice, in varianta autoimuna sunt indicate glucocorticoizi si bronhospasmolitice, in orice forma a astmului bronsic se prescriu preparate ce mares rezistenta nespecifica a organismului (vitamine), in calitate de calmant poate fi indicata valeriana.

4.Bolile digestive şi sarcina. Gastritele, ulcerul gastric şi duodenal, colecistitele, pancreatitele, sindromul postcolecistectomic, hepatitele şi cirozele. Particularităţi clinice. Tratament.

Orice sarcina provoaca modificari in activitatea stomacului. In timpul unei gestatii normale are loc modificarea secretiei glandelor gastrice, ce se exprima prin diminuarea activitatii, reducerea secretiei si capacitatii digestive.

In timpul sarcinii deseori se inregistreaza pirozisul, care nu este un fenomen constant si nu este dependent de alimentatie. Multe gravide acuza arsuri in regiunea epigastrica. Acest simptom este specific ultimelor luni de gestatie.

*Gastritele: gastritele cronice nu are semne specifice, clinica afectiunii deosebindu-se prin varietate. Cu toate acestea in majoritatea cazurilor semnele clinice sunt durerile in epigastru si dispepsia. Tratamentul urmeaza a fi complex, diferntiat si individualizat. Componentele de baza ale masurilor curative sunt: dieta, alimentatia fractionata, administrarea de spasmolitice, M-colinolitice si blocanti ai recepetorilor H2-histaminici in caz de hipermotilitate si hipersecretie, stimulatori ai secretiei gastrice in caz de hipoaciditate. De regula, evolutia gastritei cronice in caz de respectarea regulilor expuse mai sus este benigna, nu exista indicatii pentru intreruperea sarcinii.

*Boala ulceroasa: semnele clinice sunt determinate de localizarea ulcerului, starea generala a organismului, virsta, frecventa acutizarilor, disgravidie asociata. Practica demonstreaza ca la unele gravide evolutia ulcerului este agravata, la altele-dimpotriva. O anumita importanta poate avea si influenta uterlui in crestere asupra pozitiei stomacului si intestinului, regimul alimentar al gravidei, cresterea greutatii a copilului, modificarile metabolice si endocrine. Sarcina influenteaza pozitiv evolutia bolii ulceroase. La majoritatea gestantelor se constata remisiunea bolii, ea nu actioneaza asupra rezultatelor gestatiei. Nu sunt excluse perforarea ulcerului si hemoragie.

La gravidele cu ulcer vomele apar mai frecvent din luna a III-a de gestatie, iar voma gestationala incepe o data cu debutul sarcinii. Pentru ulcerul in sarcina este caracteristic si faptul ca voma survine nu dupa fiecare alimentare, cum se observa in cazul unei vome gravidice, precum si prezenta singelui in masele vomitive si fecale. Cu toate acestea, nu orice voma cu singe in sarcina este semn al ulcerului. Cauzele ei pot fi ruperea vaselor sanguine in cazul unei disgravidii cu voma, inghitirea singelui in urma hemoragiilor nazale.

Tratamentul ulcerului in timpul sarcinii se efectueaza conform regulilor generale. Tratamentul medicamentos se aplica exclusiv in perioada de acutizare a bolii in lipsa efectului in urma regimului alimentar, dietei, antacidelor, cu luarea in calcul a eventualei influente nocive a preparatelor medicamentoase asupra fatului si tonusului miometrului. In cazul aparitiei complicatiilor bolii ulceroase ce necesita interventie chirurgicala, aceasta este acceptabila cu pastrarea sarcinii. Tratamentul chirurgical nu este contraindicat, dar se aplica numai in cazul complicatiilor severe, periculoase pentru sanatatea mamei sau a fatului.

*Pancreatitele: apare acuta apare mai frecvent in jumatatea a doua a perioadei de gestatie. Semnele principale ale afectiunii sunt durerile acute in regiunea superioara a abdomenului. Apar greturi, voma, se instaleaza colapsul, in perioada de debut a afectiunii abdomenul se mentine suplu, lipsesc semnele de excitare peritoneala, ulterior pe prim plan apar fenomenele de pareza instetinala. Pot avea loc simptome neurologice, cefalee, stare confuzionala, limba uscata si saburata. La gravide se constata mai frecvent forme indolore ale pancreatitei acute. In asemenea cazuri afectiunea se manifesta prin soc si semne de afectare a SNC. In astfel de evolutie prognosticul este extrem de nefavorabil. Diagnosticul pancreatitei la gravide este dificil. Este necesar de a diferentia pancreatita acuta de preeclampsie, decolarea prematura a placentei normal inserate, colecistita acuta.

Evolutia sarcinii si nasterii in pancreatita acuta se deosebeste prin complicatii grave, cum ar fi avortul, nasterea prematura, moartea fatului intrauterin.

Tratamentul pancreatitei catarele incepe cu sistarea ingerarii lichidelor si hranei, evacuarea continutului gastric pe cale nazala cu utilizarea unei sonde subtiri, se prescriu colinolitice (platifilina), precum si inhibitori ai enzimelor. Masurile respective sunt menite sa inhibe functia fermentativa a pancreasului. Se vor indica spasmolitice si analgetice ( no-spa, papaverina, novocaina) . Pe larg este folosit tratamentul cu infuzie de solutii in scopul restabilirii echilibrului electrolitic, lupta cu intoxicatia, ameliorarea microcirculatiei. Pacientilor cu pancreonecroza sunt indicate antibiotice cu spectru larg de actiune. In cazul constarii hipoglicemiei, se administreaza insulina. Daca tratamentul conservator este ineficient, se indica interventie chirurgicala.

Pancreatita cronica acutizarea ei in perioada de gestatie este un fenomen rar. Clinica agravarii pancreatitei cronice in sarcina este similar cu al femeilor fara sarcina. Tratamentul este aproape analogic cu cel al pancreatitei acute. In acutizarea pancreatitei cronice pacienta nu va minca timp de 1-2 zile. Dieta va contine produse cu un continut mic de calorii, lipsita de grasime,sare. Tratamentul medicamentos include administrarea pancreatinei ( 0, 25 de 3 ori/zi) sau preparatelor enzimatice. De asemenea vor fi prescrise spasmolitice si analgetice.

*Hepatitele, ciroza si colecistitele: la gravide hepatitele au o evolutie mai grava, cu scurtarea perioadei preicterice, cu lungirea perioadei icterice pina la 3 saptamini si cu perioada scurta de reconvalescenta. Perioada preicterica la gravide de obicei se caracterizeaza prin prezenta dereglarilor dispeptice ( greata, voma, senzatie de greutate in epigastru), uneori predomina febra, nu-i exclus sindromul asteno-vegetativ, agitatie, dereglarea somnului, in unele cazuri culoarea intunecata a urinei si icterul tegumentelor se manifesta fara prevestitori clinici. Poate fi prezent pruritul cutanat intens. Un pericol mai mare il prezinta hepatita B, pe cind hepatita A evolueaza mai lejer.

Hepatita virala mareste riscul iminentei de intrerupere a sarcinii, intreruperea sarcinii nu amelioreaza starea pacientei, ea poate duce la o inrautatire progresanta. Fatul nu este protejat de hepatita B, deoarece anticorpii materni trec usor bariera placentara.

Tratamentul hepatitelor la gravide corespunde principiilor generale, tinind cont de actiunea medicamentelor asupra fatului. In hepatita virala acuta la o virtsa mica se indica intreruperea sarcinii in legatura cu imposibilitatea excluderii dereglarii proceslui de embriogeneza la fat. Sarcina inrautateste evolutia hepatitei.

In caz de ciroza hepatica sarcina apare rar din cauza dereglarii metabolismului hormonilor steroizi, iar daca apare, atunci se intrerupe frecvent la o virsta mica.

La o hepatita cronica sindromul de durere nu este pronuntat sau lipseste. Marirea dimensiunilor ficatului, induratia si durerea-acestea sunt semnele principale ale hepatitei cronice.

Toate gravidele cu hepatite cronice trebuie sa fie spitalizate planificat pe parcursul sarcinii pentru profilaxie de 3 ori:

1. la virsta precoce de sarcina (pina la 12 sapt) pentru a preciza diagnosticul, a stabili formele si stadiile bolii

2.la 22-26 saptamini gestationale in perioada de presiune maxima asupra ficatlui, cind se observa mai frecvent acutizarea bolii principale

3.la 37-38 saptamini gestationale se face pregatirea antenatala cu indicarea unei terapii rationale.

La orice virsta de sarcina se spitalizeaza gravidele in caz de acutizare si aparitiei complicatiilor.

Indicatii pentru intreruperea sarcinii la virsta precoce:

-hepatita cronica in faza activa cu evolutie progresiva

-colecistitele cronice cu accese frecvente, febra, icter persistent

-toate bolile sistemului hepatobiliar, insotite de dereglarea pronuntata a starii functionale a ficatului

-cirozele hepatice

Indicatii pentru intreruperea sarcinii avansate:

-hepatocolecistita cronica progresiva in faza activa

-pericolul dezvoltarii distrofiei ficatului

-decompensarea hepatica marcata.

Tuturor gravidelor mai ales in sarcina avansata li se recomanda limitarea sarii de bucatarie si introducerea in alimentatie a sarurilor de potasiu, care sa gasesc in cantitate mare in fructe si legume. Din dieta sunt excluse substantele excitante, bulioanele de carne si peste, otetul, muraturile, afumaturile, bucatele prajite si inabusite.

Lichidul folosit nu trebuie sa depaseasca 1, 5 l/zi.

Remedii coleretice sunt folosite cite 1-2 tab de 3 ori/zi, dupa mincare. Combaterea retentiei bilei se face cu ajutorul tubajelor duodenale cu ulei de masline ( 1 lingura de masa ).

Preparatele analgetice si spasmolitice se administreaza in caz de dureri in dischinezii motorii si inflamatii ( nospa 0,04 de 3 ori/zi).

5.Bolile renale la gravide. Glomerulonefritele, pielonefritele, anomaliile ereditare şi congenitale. Particularităţi clinice. Evoluţie. Tratament.

*Pielonefritele: afectiunea evolueaza atunci cind exista focare de infectie in organism care se propaga pe cale hematogena, limfogena si ascendenta.Sursa infectiei in perioada lauziei poate fi uterul. Sarcina este o perioada cu conditii favorabile pentru acutizarea infectiilor cu evolutie latenta la nivelul rinichilor si care pot provoca pielonefrita de gestatie. Modificarile urodinamice ale cailor urinare superioare, refluxul vezico-ureteral si bazineto-renal, curgerea retrograda a urinei duce la crearea tensiunii in interiorul bazinetului cauzind patrunderea microbilor si toxinelor in tesutul renal, ceea ce predispune la acutizarea pielonefritei. La majoritatea femeilor gravide, care sufera de pielonefrita, acutizarea procesului apare in al doilea trimestru al sarcinii ( 22-28 saptamini). De obicei aceasta perioada se considera critica pentru gravidele cu pielonefrita. Pielonefrita acuta se manifesta prin febra 38-40 C, frisoane, cefalee, dureri in picioare. Nu se exclude subfebrilitatea in lipsa frisoanelor. Ala 2-3 zile de la imbolnavire apar dureri lombare, bilaterale la inceput, care apoi se localizeaza unilateral, mai frecvent pe dreapta. Concomitent pot aparea fenomene dizurice. Pielonefrita acuta la gravide nu intotdeauna are clinica pronuntata-poate sa lipseasca febra, frisoanele, durerile locale. Aceasta se observa mai des la femeile care pe parcursul sarcinii au primit tratament antibacterial.

Clinica pielonefritei acute simuleaza deseori tabloul apendicitei acute, colecistitei acute, ceea ce poate duce la erori in diagnostic si tratament.

Semnele pielonefritei cronice pot fi bacteriuria si piuria asimptomatica in timpul sarcinii. O complicatie frecventa este preeclampsia sau nastere prematura.

Tratamentul se impune spitalizarea gravidei in sectia de patologie obstetricala in primele 24 saptamini de sarcina, ea poate fi internata si in sectia de urologie unde se aplica principii generale de sanare a procesului infectios.

In tratamentul pielonefritei este foarte importanta alimentatia bolnavei, se indica regim la pat.

Pentru ameliorarea evacuarii urinei din caile urinare superioare se va recomanda gravidei sa stea mai mult in pozitie culcata pe partea sanatoasa, de citeva ori pe zi sa stea pozitia pe miine si genunchi. In scop de dezintoxicare se indica terapia infuzionala. Este necesar ca doza preparatelor antibacteriene sa rezulte din starea functionala a rinichilor.

In trimestrul I de sarcina este rationala prescrierea penicilinelor semisintetice pina la 3 mln U/24 h. In trimestrele II si III de sarcina se folosesc preparate cu un spectru mai larg de actiune-aminoglicozide, cefalosporine, la fel se vor indica antiseptice (nitrofurane, 5-NOK, timp de 2 saptamini dupa urmatoarea schema : in primele 4 zile cite 2 tab (0, 05 ) de 4 ori/zi, in urmatoarele 10 zile cite 1 tab de 4 ori/zi.

*Glomerulonefritele:evolutia este in legatura directa cu reactiile imunologice ale organismului fata de infectie, formarea in singe a anticorpilor si a complexului antigen-anticorp care lezeaza rinichiul. In timpul sarcinii glomerulonefrita acuta se atesta rar, deoarece boala apare, de obicei la virsta copilariei sau adolescentei.

La gravide se inregistreaza adesea glomerulonefrita cronica ce evolueaza in 4 forme clinice: nefrotica, hipertonica, mixta si latenta.

Forma nefrotica se caracterizeaza prin edeme masive, proteinurie, hipoproteinemie si hipercolesterolemie. Afectiunea poate fi insosita de infectia cailor urinare, de insuficienta renala.

In cazul formei mixte sunt prezente toate simptomile tipice ale bolii cu predominarea unora sau altora din ele. In forma latenta a glomerulonefritei cronice simptomul primordial este hematuria persistenta cu o proteinurie neinsemnata, in lipsa altor semne.

In stadiul termina se observa azotemie, insuficienta renala,uremie.

Se recomanda spitalizari repetate pentru o supraveghere din partea nefrolugului si aobstetricianului. O importanta mare are dietoterapia, in forma nefrotica daca nu este dereglata functia de eliminare a azotului se recomanda o dieta proteinica 120-160 gr/24h pentru compensarea pierderilor de proteina cu urina, sarea se limiteaza pina la 5 g/24 h si lichidul pina la 800 ml/24 h. In forma hipertonica se limiteaza numai sarea pina la 5 g/24 h. In forma mixta sarea se limiteaza pina la 5 g/24 h, lichidul la 800-1000 ml, iar cantitatea de proteina nu va depasi 70 gr/24 h. La forma latenta dieta va fi una obisnuita fara restrictii. Terapia aplicata in mod obisnuit a glomerulonefritei cu utilizarea preparatelor steroide, a citostaticelor si imunodepresantilor in cazul gravidelor nu poate fi acceptata din cauza efectelor embriotoxice ale preparatelor. Se aplica mai mult tratament simptomatic. In caz de edeme se administreaza saluretice : o data in zi timp de 3-5 zile consecutiv sau peste o zi . Deoarece preparatele recomandate elimina din organism nu numai Na dar si K, este necesara indicarea concomitenta a clorurii de K 1gr de 3-4 ori/zi. Verospironul nu elimina calciul din organism si se administreaza cite 4-8 pastile ( 0,25 mg)/zi cu micsorarea ulterioara a dozei. Pentru reducerea tensiunii arteriale se indica clofeina, anaprilina, captopril, nifidipina, eufilina in diverse combinari. Se indica terapie desensibilizanta. Pentru corijarea anemiei se vor indica preparate de fier.

*Anomalii ereditare si congenitale: Majoritatea femeilor cu un singur rinichi (fie congenital sau dupa nefrectomie) pot deveni gravide si sa nasc afara consecinte nedorite. Insa aceste femei necesita un examen minutios urologic si supravegherea medicilor specialisti incepind cu virsta precoce de sarcina periodic in conditii de stationar. Posibilitatea pastrarii sarcinii depinde, in primul rind de starea rinichiului ramas. De aceea este necesar de examinat minutios functia lui. Sarcina pe fondul unui rinichi sanatos evolueaza normal, gestoze tardive se asociaza rar. Sarcina este contraindicata in cazul anomaliilor de dezvoltare, hifronefrozei, tuberculozei, nefrolitiazei unicului rinichi, insuficienta renala cronica.