Unidades de Saúde Familiar Impacto Sócio Económico Luís Miguel Massa

Total de despesa em Saúde per Capita em Doláres – Quadro 2
2003

2004

2005

2006

2007

2008

2009

2010

Australia

2 673

2 878

2 980

3 164

3 353

3 445

Austria

3 199

3 390

3 472

3 629

3 792

4 128

4 289

Bélgica

3 034

3 164

3 231

3 279

3 437

3 714

3 946

Canadá

3 055

3 205

3 442

3 665

3 844

4 024

4 363

4 478

Chile

781.3

798.3

842.6

863.3

958.6

1 092.4

1 186.2

República Checa

1 338

1 387

1 475

1 556

1 661

1 839

2 108

Dinamarca

2 895

3 126

3 245

3 577

3 770

4 052

4 348

Estónia

669.2

758.8

830.7

960.0

1 113.5

1 330.8

1 932.9

Filândia

2 251

2 452

2 589

2 764

2 910

3 158

3 226

3 282

França

2 991

3 122

3 306

3 493

3 679

3 809

3 978

Alemanha

3 097

3 170

3 364

3 565

3 724

3 963

4 218

Grécia

2 028

2 091

2 352

2 608

2 724

Hungria

1 283

1 305

1 411

1 486

1 433

1 495

1 511

Islândia

3 194

3 334

3 304

3 193

3 320

3 571

3 538

3 366

Irlanda

2 550

2 777

2 959

3 200

3 494

3 784

3 781

Israel

1 750.0

1 835.4

1 829.3

1 897.2

2 011.8

2 141.8

2 164.5

Itália

2 265

2 373

2 516

2 725

2 771

3 059

3 137

3 236

Japão

2 235

2 347

2 491

2 609

2 750

2 878

Koreia

1 046

1 136

1 291

1 469

1 651

1 736

1 879

1 980

Lexumburgo

3 632

4 118

4 152

4 603

4 494

4 451

4 808

México

629

688

731

776

842

892

918

934

Holanda

3 097

3 309

3 450

3 613

3 944

4 241

4 914

Nova Zelândia

1 850

2 044

2 197

2 467

2 525

2 784

2 983

Noruega

3 835

4 078

4 301

4 507

4 895

5 230

5 352

Polónia

748

807

857

934

1 078

1 265

1 394

Portugal

1 894

1 996

2 212

2 303

2 419

2 508

Eslováquia

791

1 057

1 139

1 350

1 619

1 859

2 084

Eslovénia

1 767.9

1 857.4

1 973.5

2 106.5

2 129.1

2 450.9

2 578.8

Espanha

2 023

3 131

2 269

2 536

2 735

2 971

3 067

Suécia

2 832

2 954

2 963

3 193

2 432

3 644

3 722

Suiça

3 777

3 936

4 015

4 150

4 469

4 930

5 144

5 344

Turquia

447

520

591

712

798

902

Reino Unido

2 317

2 540

2 735

3 006

3 051

3281

3487

Estados Unidos

5 986

6 336

6 700

7 073

7 437

7 720

7 960

Fonte: OCDE Health Data – Financiamento e despesa da Saúde; Figura 2.

Devido às medidas de austeridade a serem implementadas nos diversos Estados Membros, futuramente terão de ser feitas escolhas políticas difíceis, podendo passar por:

1. 
   Aumento de taxas moderadoras;
   
2. 
   Redução da despesa pública em saúde;
   
3. 
   Aumento de impostos e de contribuições para a segurança social;
   
4. 
   Criação de objectivos na saúde;
   
5. 
   Todas elas Justificam um ecercício de Accountability por parte de sociedades;
   
6. 
   Aumento da utilização de tecnologias de informação e das comunicações.
   

II - O NEW PUBLIC MANAGMENT NA EUROPA

A revolução dos Cuidados de Saúde Primários, pode ser intrepretada no âmbito da Nova Gestão Pública que segundo Cristopher Hood (Public Managment for All Seasons, Oxford,1998, pp.5;) surge devido à tendência para abrandar/ reverter o crescimento de sector administrativo em termos de despesa e de número de funcionários, desenvolvimento da automação, tecnologias de informação, criação de uma agenda internacional centrada nos aspectos gerais da administração pública e numa propensão para a privatização e para um afastamento das instituições governamentais.

No Reino Unido, a reforma sob a influência da Nova Gestão Pública é constituida para auferir o modo de como os impostos dos cidadãos são empregues, a relação entre os inputs e os outputs do sistema produtivo e os impactos que esses bens ou serviços têm na população, por forma a se conseguir entender o sucesso ou insucesso, nos programas governamentais (Hood, C. “The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Managment”, Oxford , 2008, pp. 13-14).

Deste modo, é exigido aos gestores públicos a explicação dos resultados, por meio de medidas de desempenho, pelo que as componentes doutrinais da Nova Gestão Pública passam por:

1. Poder na gestão profissional do Sector Público;

2. Utilização de medidas explícitas de desempenho;

3. Maior ênfase no controlo dos outputs;

4. Mudança para da desagregação das unidades do Sector Público;

5. Mudança para uma maior competição no Sector Público;

6. Ênfase nos estilos de gestão praticados no sector privado e

7. Ênfase numa maior disciplina e sobriedade na utilização dos recursos (Christopher Hood, “The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Management” Oxford, 1991, pp. 33-34),

também consensual a este propósito, Professor João Bilhim na sua obra “Ciência da Administração”, Lisboa, 2000, pp. 47.

Antes da existência do Modelo Gestionário aplicado ao Sector Público, vigorava o Estado de Bem-Estar, que tinha como principal finalidade a defesa da intervenção estatal na direcção da economia, situação originada em virtude de numa dada altura as populações terem necessidade de intervenção por parte do Estado, devido à I e II Guerras Mundias que culminaram com o lançamento da bomba atómica sobre Hiroshima e com todos os malefícios a que deram lugar (Quadro 3 - Diferenças entre Sector Público e Sector Privado).

Diferenças entre Sector Público e Sector Privado – Quadro 3
	Sector Privado	Sector Público
Papéis principais dos atores	Empresário, Consumidor	Governo, cidadão
Fonte Motivacional	Auto-interesse	"Bens comuns"
Fonte dos recursos	Troca de Valor	Impostos, taxa
Modelo dominador para a interacção	Contrato	Hierarquia
Instituição simbólica	Mecado	Organização Pública

Fonte: Konukietz, Manfred, 1985 . “taming the Housing Market” in Lane, Jan-Erik (eds.), State and Market – The Politics of the Public and the Private. London: Sage Publications, p. 181; Fig 3.
Tendo em vista a preocupação primária na construção de material de guerra, com o fim da guerra e com toda a mortandade que daí adveio, o Estado interveio na Economia por forma a assegurar a produção e os serviços (defendido pela Escola de Cambridge, por outro lado, a Escola de Chicago não é favorável acerca da intervenção do Estado na Economia), fundamentais à existência humana, não conseguindo o mercado fazer face a estes, surgia o estado de Bem-Estar que se caracteriza pela sua acção activa na direcção da economia, para melhor alocar recursos, transferência de pagamentos e políticas que promovam a empregabilidade.

A gestão pública é entendida como sendo uma tentativa de reforma da organização pública através da adopção das técnicas e ferramentas utilizadas nas organizações privadas (Public Managment for All Seasons, Oxford, 1998, pp. 3-4), citado pelo Professor João Bilhim, na obra “Ciência da Administração”, Lisboa, 2000, pp. 46), tratando-se da defesa da utilização do modelo gestionário proposto pela Nova Gestão Pública.

Das componentes doutrinais, ressaltam conceitos chave para a reforma do Sector Público tais como:

• 
  Serviço aos clientes, encarados como os principais interessados na prestação dos serviços, pelo que o conhecimento das suas necessidades e a satisfação das mesmas é crucial (Pierre, Peters, “ Governance, politics and the state, Houndmills, 2000, pp. 4);
  
• 
  Liderança e empreendedorismo, em que é necessário que os funcionários públicos tenham autonomia para cumprir as suas tarefas, de modo a que consigam alcançar os objectivos a
  

que a organização se propõe (McLaughlin, Osborne, Ferlie, “New Public Managment, pp.36-37; pp. 67);

• 
  Competição, por intermédio de mecanismos de mercado (Marketização), através dos incentivos e da escolha pelos utilizadores dos serviços públicos (Rocha, “Gestão da Qualidade, Aplicação aos Serviços Públicos”, Lisboa, 2006, pp. 61);
  
• 
  Contratualização, negociação e monitorização de contratos (internos ou externos) (Peters, Administering the Summit – Adminstration of the Core Executive in Developed Countries”, New York, 2000, pp. 42);
  
• 
  Governação com a criação de redes e parcerias entre a organização pública e outras organizações privadas e do terceiro sector;
  
• 
  Reengenharia governamental por meio da separação da gestão politica e da gestão, contribuindo para uma maior autonomia dos gestores na obtenção de ganho para interesse público;
  
• 
  Ênfase no value-for-.money composto pela eficiência, economia e eficácia;
  
• 
  Ênfase nos outputs (bens produzidos ou serviços prestados) vem como nos outcomes (impacto que esses bens e serviços tiveram na população);
  
• 
  Medição da qualidade na prestação dos serviços públicos (Hood C., “The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Managment, Oxford, 1998,) é também consensual a este propósito o Professor Oliveira Rocha na sua obra “Gestão Pública – Teorias e Prática” Braga., 2009, pp. 114-115; também na obra “Decentralising public service managment”, Pollit, Birchall, Putman, London, 1998, pp. 612;
  
• 
  Accountability ou responsabilização perante os políticos ou o eleitorado (Rocha, “Gestão Pública – Teorias e Prática”, Braga, 2009, pp.110), é da mesma opinião, Pollit, Birchall, Putman, “Decentralising public service managment”, London 1998, pp. 612;
  
• 
  Remuneração através de sistemas que se baseiem em resultados (Rocha, Gestão Pública – Teorias e Prática” Braga 2009, pp. 61).
  

A reforma do Sector Público sob a influência da Nova Gestão Pública, teve o seu começo no Reino Unido com a entrada do Governo conservador de Margaret Tatcher em 1979, estamos cientes de que a Nova Gestão Pública reporta-se à reforma do Sector Público Britânico, tendo como principais ideologias o New Right que se opunham à intervenção do Estado na Economia, para cumprir as metas propostas foram introduzidas matérias como a marketização e o managerialismo.

A ideologia do “New Rigt”,defendia a adopção dos mercados livres, a desconcentração e a descentralização das burocracias públicas e a criação de uma cultura mais voltada para a gestão aplicada aos colaboradores públicos.

O que levava a estas alterações eram sem dúvida a ineficiência dos serviços públicos, esbanjadores e demasiado grandes (Baldock, Manning, Miller, Vickerstaff “Social Policy”, Oxford, 2007, pp, 22, 52), para mais existia o entrave dos próprios colaboradores que enviesavam as características da organização em proveito próprio.

Pode-se concluir, que o New Right foi “construído” por diversos grupos de intelectuais, políticos, sociais, com especial incidência após a II Guerra Mundial, defendiam a intervenção mínima do Estado na vida económica e social do país e por economistas que por intermédio das suas orientações neoclássicas e monetaristas, justificavam a utilização dos mercados como sendo superiores, pelo que os pressupostos do New Right são:

• 
  Os mercados são melhores alocadores de bens e serviços que qualquer outra organização;
  
• 
  Todos os interesses são egoístas, pelo que não deve ser da competência dos gestores tomarem grandes decisões no que diz respeito a orçamentos;
  
• 
  As motivações dos colaboradores são egoístas e devem ser vigiadas.
  

Para além destas limitações e de acordo com Flynn (“Public sector in Europe, London, 1996) é exigido aos colaboradores públicos:

1. 
   Um maior empreendorismo e abandono da antiga mentalidade, onde não cometer erros é crucial;
   
2. 
   A sua lealdade aos ministros bem como aos seus objectivos;
   
3. 
   Preocupação real com o dinheiro dos contribuintes (value-for-money) e
   
4. 
   Assumpção da responsabilidade dos desempenhos organizacionais.
   

Em suma, o New Riht, foca-se na transformação da prestação do serviço público por meio da mudança organizacional, da modificação na estrutura e na cultura da administração pública, que para além de perseguir a redução dos custos da acção governativa e limitar o raio do Sector Público, a reforma defendida pelo New Right visava a mudança dos valores da Administração Pública (Carter, Klein, Day, “How organizations measure success : the use of performance indicators in government, London, 1993).

Segundo Christopher Hood, (“The Art of the State, Culture, Rhetoric and Public Management” Oxford, 1991, pp. 33-34) o modelo gestionário expressa-se primeiramente por valores do tipo Sigma¹, inicia-se num corte dos custos, melhor utilização dos recursos disponíveis, desenvolvendo melhores bens e serviços, com mais qualidade, podendo ser objecto de reestruturação e de diferentes desenhos organizacionais, sendo necessário que os objectivos sejam possíveis de ser quantificados:

Para Hood (1991) o modelo gestionário tem principais desígnios:

• 
  A convicção na superioridade do mercado sobre a produção do Estado;
  
• 
  A competição entre o público e privado, que mesmo dentro do Sector Publico resulta numa maior eficiência;
  
• 
  Centralização da decisão sobre as políticas públicas, em que existe uma clara distinção das decisões estratégicas versus operacionais;
  
• 
  A descentralização da produção de bens e a prestação de serviços públicos.
  

De modo a atingir a reforma britânica, foi criada em 1982 a Unit Commission, dando origem a duas variantes para a reforma da administração pública britânica, o Financial Managment Initiative e o

The Next Steps (Harrop, 1999); após da demissão de Tatcher como primeira-ministra e com a entrada de Major para o seu lugar, a reforma do New Right prosseguiu de modo menos radical e ideologicamente em baixo, através do modelo Citizen`s Charter (Rocha, “Gestão Pública – Teorias e Prática”, Braga 2009, pp. 131-132), para dar seguimento às metas propostas foram utilizadas:

• 
  Benchmarking – comparação entre os métodos e procedimentos organizacionais utilizados (Rocha, “Gestão do Processo Político e Politicas Públicas”, Lisboa, 2010, pp. 115);
  
• 
  Gestão Total da Qualidade – que premeia as relações entre as organizações e os seus clientes internos (colaboradores) e externos que usufruem do bem ou do serviço, por forma a melhorar os procedimentos organizacionais para melhor os recrear (Rocha, “Gestão do Processo Político e Politicas Públicas”, 2010, Lisboa, pp. 27-28).
  

As medidas acima explanadas, coadunam-se com a realidade do Grupo de Trabalho para os Cuidados de Saúde Primários, em que os sistemas de saúde actuais estão direccionados para a doença, sendo reféns das estruturas de oferta de cuidados existentes, devido à complexidade das respostas aos seus próprios problemas, onde o doente é apenas mais uma peça de todo o sistema.

Pretendendo-se alterar o presente paradigma do financiamento da capacidade instalada de prestação de cuidados de saúde para uma realidade adequada às necessidades de saúde das populações, daí o processo de contratualização, vir eliminar as divergências entre o estado actual de saúde e o estado desejável da população, sendo necessária a criação de estruturas, Unidades de Saúde Familiar, que permitam um aumento e capacitação nos processos de diagnóstico de necessidades, de planeamento em saúde, de contratualização de cuidados de saúde e a sofisticação das modalidades de pagamento, ou seja, pagamento por objectivos.

Deve ser dada especial importância à forma de como os recursos são alocados, pois devem induzir a um desempenho de elevada qualidade e efectividade, apesar disso, reconhece-se que nem todos os mecanismos atingem os seus objectivos de forma semelhante, que existem variados objectivos importantes mas ao mesmo tempo irreconciliáveis.

Um modo de centrar a discussão acerca das modalidades de pagamento é equacionar qual o ponto central do sistema de saúde – os Cidadãos – pelo que se torna imperativo saber a necessidade populacional para cada prestador de cuidados de saúde, em que a população é o factor chave na alocação de recursos disponíveis pelas instituições prestadoras de cuidados de saúde, desta forma, entre os diferentes modos de disponibilizar recursos no sistema de saúde, as de base populacional são aquelas que minimizam as necessidades e encorajam a equidade (input-dominated equity).

A capitação é utilizada por alguns países, originando um valor fixo por indivíduo para um conjunto de serviços num determinado período de tempo. De uma forma subjectiva, os modelos de capitação não estão ajustados ao risco e custo associado às doenças crónicas, pelo que, os prestadores que se responsabilizem basicamente pelas necessidades de saúde podem enfrentar

grandes perdas financeiras, porque os prestadores reconhecidos pela excelência de cuidados em algumas patologias podem ter mais interesse e daí conseguir ganhar uma maior captação de doentes, podendo desencorajar a prestação de cuidados apropriados e globais aos cidadãos e às populações

De forma a ajustar o pagamento ao previsível risco, é necessário estimular a prestação de cuidados de excelência para a condições mais rentáveis, criando e desenvolvendo estratégias de prestação cuidadosamente desenhadas para as pessoas com incapacidade, para reduzir o risco associado à prestação, de modo que têm sido aumentados vários modelos de avaliação do risco com base na carga de doença, dando lugar ao conceito de ajustamento pelo risco, em que se pode descrever por exemplo, as diferenças de saúde entre várias populações estudadas, também conhecido por case-mix, pode ser também utilizado para prever e/ou medir custos com a saúde de determinados indivíduos ou grupos e aplicado especificamente como modelo de pagamento.

Nos últimos tempos tem-se observado um crescente interesse acerca do pagamento por desempenho ou pay-for-performance (P4P) ou value based purchasing (“Plano de Desempenho – Agrupamentos de Centros de Saúde”, Ministra da Saúde, 2009, pp.3). Tem sido encarada como a aceleração da melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, por um lado, a má prestação de cuidados de saúde tende a aumentar os custos através da ineficiência e do período de tratamento dos cuidados e cirurgias complementares; por outro lado, o objectivo para a melhoria da qualidade, que reconhece a excelência e reduz as perversidades das modalidades de pagamento, na deterioração do acesso e desinvestimento em qualidade.

Em Portugal, as experiências trazidas por parte das Unidades de Saúde Familiar têm permitido tirar conclusões positivas na aplicação deste modelo de gestão, verificando-se uma melhoria significativa dos resultados no que concerne aos indicadores contratualizados na maioria dos prestadores de cuidados (Quadro 4 - Plano de Desempenho e Contrato Programa).

Plano de Desempenho	Contrato Programa – Quadro 4
1- Caracterização
2- Linhas Estratégicas	1- Objectivos
3- Planos de Actividade
4- Planos de Formação	2- Obrigações
5- Mapa de Equipamentos
6- Mapa de Recursos Humanos	3- Contrapartidas
7- Indicadores de Desempenho
8- Plano de Investimentos	4- Avaliação e Controlo
9- Orçamento Económico

Fonte: GT-CSP – Despacho nº 7816/2009; Figura 4.

O contrato-programa desenvolvido para o Agrupamento de Centros de Saúde (ACES) (fonte: Plano de Desempenho – Agrupamentos de Centros de Saúde, Ministra da Saúde, 2009, pp. 5-7), deve considerar a capitação ajustada pelo risco associado a uma componente variável de pagamento por desempenho. Esta forma de pagamento mista, tem a potencialidade de equilibrar a balança entre múltiplos objectivos, como a contenção de custos e a qualidade, dando origem ao grau de autonomia, descentralização, desburocratização e inovação na prestação de cuidados de saúde.

A capitação ajustada, é uma parte integrante na reorganização da prestação de cuidados de saúde, assente numa gestão de base populacional do sistema de saúde, pelo que este sistema é suportado por uma rede de cuidados de saúde primários e na sua capacidade especial vocacionada para abordar os problemas de coordenação entre os distintos níveis de cuidados.

Deste modo, a coordenação deve ter por objectivo o ganho de cuidados no nível mais adequado e efectivo pelo reforço do papel da equipa de família na navegação do cidadão através dos vários níveis de prestação de cuidados.

A autonomia, responsabilidade e capacidade das equipas de saúde são parte integrante na efectividade da prestação de cuidados de saúde, de modo a gerirem o estado de saúde das populações, na participação activa dos cidadãos, das famílias e dos grupos da comunidade.

Para facilitar as decisões das equipas, nomeadamente da gestão intermédia no desenvolvimento da governação clínica estando subjacentes:

• 
  O doente é o cerne da prestação de cuidados, pelo que deve existir transparência e responsabilidade, bem como a partilha da decisão clínica entre doente e prestador;
  
• 
  Ter por principio os protocolos e recomendações clínicas na prestação de cuidados de saúde, para obtenção de ganhos de qualidade e satisfação individual do doente;
  
• 
  Eficácia, eficiência e segurança deverão estar presentes na prestação dos cuidados de saúde para garantir a maximização de recursos e obtenção de ganhos em saúde;
  
• 
  Suporte aos profissionais de saúde na prestação de cuidados;
  
• 
  A existência de auditoria clínica através da contínua revisão dos cuidados prestados e da implementação das mudanças necessárias para levar à melhoria da prestação dos cuidados de saúde;
  
• 
  Criação de actividades de avaliação e gestão de risco para uma maior redução de efeitos adversos ou desfavoráveis para os doentes, profissionais de saúde e organização;
  
• 
  Fomentar o ensino pré e pós-graduado, bem como actividades de formação dos profissionais de saúde, no âmbito da gestão clínica tendo em mente as necessidades de saúde da comunidade;
  
• 
  Promoção de actividades de investigação clínica para posterior implementação.
  

Os doentes/ cidadãos também têm um papel preponderante no seu próprio estado de saúde, passando pela adopção de estilos de vida saudáveis, consumo lógico de serviços e tratamentos, que

passa pela remoção de barreiras ao acesso a programas de prevenção, de vigilância da saúde e a adopção de conhecimentos que permitam o auto-cuidado na gestão da doença crónica.

O Grupo de Trabalho para o Desenvolvimento da Contratualização dos Cuidados de Saúde Primários pretende:

1. 
   Melhoria do acesso aos cuidados de saúde, melhorando a cobertura e o acesso em tempo útil e equitativo;
   
2. 
   Melhoria da qualidade dos cuidados de saúde, sobretudo a doente crónicos e aqueles mais afectados na sua condição física;
   
3. 
   Promoção para a eficiência da utilização dos recursos;
   
4. 
   Fomentar a participação dos doentes/ cidadãos;
   
5. 
   Incrementar a satisfação de cidadãos e prestadores;
   
6. 
   Progredir os resultados na saúde (Plano de Desempenho – Agrupamentos de Centros de Saúde, Ministra da Saúde, 2009, pp . 3).
   

A contratualização e acompanhamento decorre da experiência ganha com as Unidades de Saúde Familiar e baseiam-se no desenvolvimento da contratação de cuidados de saúde com os recém criados Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), por meio de um contrato programa e mais à frente com as restantes unidades funcionais, através de cartas de compromisso.

Em 2010 o Departamento de Contratualização da Administração Regional de Saúde (DCARS), apoiou o processo de instrução de contratualização interna dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES) com as Unidades de Saúde Familiar, participando enquanto analistas, nas reuniões de contratualização, apresentando à posteriori análise oral dos pontos fracos e fortes de cada reunião de contratualização com cada Unidade de Saúde Familiar, apresentando um relatório escrito ao Agrupamento do Centro de Saúde ao Concelho Directivo da Respectiva Administração Regional de Saúde (ARS).

A contratualização dos cuidados de saúde entre as Administrações Regionais de Saúde e os Agrupamentos de Centros de Saúde deverá assentar a prazo, no pagamento de actividade assistencial a uma determinada população em vez do financiamento dos custos ou de um quadro de produção, para isso, o processo de contratualização baseia-se em dois mecanismos previsionais.

O Plano de Desempenho, trata-se de um documento estratégico revisto anualmente com os Agrupamentos dos Centros de Saúde, onde é definida a actividade a ser desenvolvida por estes, vão ser analisadas as prioridades assistenciais para um determinado período e são mostrados os recursos materiais, humanos e financeiros que o ACES vai ter para levar a missão de apoio.

O Contrato Programa, é o documento onde os ACES deverão assinar com a ARS, em que este contrato estará alinhado com o Plano de Desempenho, onde constam os compromissos assumidos entre as partes, onde saem evidenciadas as obrigações e as contrapartidas de ambas as partes e as regras de avaliação e de controlo das actividades a incrementar pelo ACES (fonte:

Cuidados de Saúde Primários – Metodologia de Contratualização, Ministério da Saúde, 2011, pp. 13) .

Podem ser considerados indicadores de acordo com as prioridades de saúde de uma determinada região, podendo traduzir-se num aspecto de suma importância para a obtenção de ganhos em saúde, que na maioria das vezes só podem ser obtidos com a atenção às especificidades da população num dado território.

Os ACES serão remunerados tendo por base uma fórmula mista de capitação ajustada pelo risco associado a uma componente variável de pagamento por desempenho.

No ano transacto a componente financeira foi calculada com recurso aos custos históricos, podendo ser contemplada uma componente variável associada à redução de custos com contas específicas e ao cumprimento de indicadores de desempenho.

II.I - MEDIDAS DA TROIKA PARA A SAÚDE.

Em 2011, com a impossibilidade de Portugal cumprir as metas estabelecidas referentes ao défice público abaixo dos 3% do PIB ou seja 5224 ME (“Memorando da Troika – Portugal: Memorando de entendimento sobre as condicionantes específicas de política económica”, Maio, 2011, pp.3), e com a dívida pública a atingir valores recorde, de forma a garantir a entrada de capitais para manter o sistema financeiro activo, e uma vez que o sistema social e económico estava a entrar em colapso, Portugal teve de recorrer à ajuda da Troika (Comissão Europeia, Banco Central Europeu e o Fundo Monetário Internacional) de modo a garantir a entrada de dinheiro no sistema financeiro e a devolver a confiança aos investidores, que por sua vez vai repercutir-se nas várias vertentes existentes.

Contudo, Portugal terá de baixar significativamente os gastos públicos, neste caso concreto, irei mencionar o aspecto da saúde (cuidados primários, financiamento, medicamentos e farmácias) que são os temas relevantes para o trabalho.

Na área da saúde o Governo terá como objectivos melhorar a eficácia e a eficiência dos serviços de saúde, gerando poupanças adicionais na área da farmácia, para atingir 1.25% do PIB no final de 2012 e 1% do PIB em 2013 de acordo com o padrão da União Europeia, gerar poupanças adicionais de custos operacionais ao nível hospitalar.

QUADRO 5
Anos	Despesa total em saúde				Tx. variação valor
	10^6€			%	%
	B00	B06	B06-B00	B06/B00	B00	B06	B06-B00
2000D	10 815	11 836	1 021	9,4
2001D	11 402	12 454	1 052	9,2	5,4	5,2	-0,2
2002D	12 181	13 065	884	7,3	6,8	4,9	-1,9
2003D	13 448	13 965	517	3,8	10,4	6,9	-3,5
2004D	14 377	15 004	627	4,4	6,9	7,4	0,5
2005D	15 163	15 972	809	5,3	5,5	6,5	1,0
2006D	15 437	16 138	701	4,5	1,8	1,0	-0,8
2007D	x	16 922	x	x	x	4,9	x
2008P	x	17 287	x	x	x	2,2	x
Fonte: INE, Conta Satélite da Saúde.			Legenda: Estimativas definitivas (D); Estimativa provisória (P); Figura 5.

Com respeito ao Financiamento, o Governo terá de implementar as seguintes medidas:

1. 
   Rever e aumentar as taxas moderadoras do Serviço Nacional de Saúde por meio de uma revisão significativa das categorias de isenções existentes, passando por um controle mais rigoroso dos meios de teste em colaboração com o Ministério do Trabalho e da Segurança Social;
   
2. 
   Corte expressivo, em cerca de dois terços, os benefícios fiscais para a saúde, incluindo os seguros privados;
   
3. 
   Aumentar as taxas moderadoras em alguns serviços, tendo em contas que as mesmas não são inferiores aos de visitas ambulatórias a especialistas e inferiores aos atendimentos de emergência;
   
4. 
   Existência de um corte em 30% em 2012 e em mais 20% em 2013 no que diz respeito a todos os níveis da administração pública, para os regimes de saúde dos funcionários públicos que envolvam o custo orçamental global dos sistemas existentes, ADSE, a ADM (Forças Armadas) e SAD (Serviços de Polícia);
   
5. 
   Outras reduções a um ritmo semelhante serão aplicadas no anos seguintes para serem auto-financiados em 2016, esses regimes sofrerão custos orçamentais, sendo reduzida a contribuição patronal e ajustado a abrangência dos benefícios de saúde;
   
6. 
   Legislar a indexação das taxas moderadoras do Serviço Nacional de Saúde à taxa de inflação;
   
7. 
   A produção de um quadro orçamental de cuidados de saúde a médio prazo que abranja pelo menos 3 a 5 anos.
   

No que diz respeito aos Serviços de Cuidados Primários de Saúde, o Governo pretende reduzir as visitas desnecessárias aos especialistas e às emergências, por meio de uma coordenação entre cuidados de saúde que passa pelo aumento do número de Unidades de Saúde Familiar (USF) (“Memorando da Troika – Portugal: Memorando de entendimento sobre as condicionantes específicas de política económica”, Maio, 2011, pp. 24), contratantes com as Administrações Regionais de Saúde (ARS), que utilizam um misto de pagamento salarial mais o desempenho, como acontece actualmente, assegurando uma efectiva prestação com uma redução de custos e a presença de médicos de família em locais mais remotos para um cumprimento mais uniforme em todo o território português.

Relativamente aos Preços e reembolsos de Produtos Farmacêuticos, as medidas a implmentar passam por:

1. 
   Revisão do actual sistema de preços de referência com base em preços internacionais, alterando os países de referência e fixando os preços mais baixos, tendo por base três países da União Europeia com os preços mais reduzidos, ou países com PIB per capita idêntico ao Português;
   
2. 
   Obrigação de prescrição electrónica de meios complementares de diagnóstico (MCDT) e de medicamentos no sector privado e público;
   
3. 
   Os medicamentos genéricos terão de ter um preço, até 60% do produto de marca com princípio activo semelhante;
   
4. 
   Monitorização da prescrição de medicamentos por médico (de modo individual) e comparação com os seus pares, em termos de volume, valor e se estão a ser cumpridas as directrizes;
   
5. 
   Feed-back junto do médico de forma regular, (trimestral, mensal) com especial incidência sobre os medicamentos mais caros e os mais utilizados a partir do 4º trimestre de 2011, onde a avaliação será realizada pelo Ministério da Saúde (Centro de Conferências de Facturas);
   
6. 
   Persuadir os médicos a receitarem medicamentos genéricos, que sejam menos dispendiosos que os medicamentos de marca, estabelecimento claro de prescrição de medicamentos e de exames complementares de diagnóstico tendo por base directrizes nacionais e internacionais;
   
7. 
   Menor embargo à entrada de medicamentos genéricos, acelerando a seu reembolso e a redução de barreiras administrativas e legais.
   

As medidas a implementar no Sector Farmacêutico, são a implementação a 100% da legislação que regula o sector, alterando o cálculo da margem de lucro tendo por base um preço regressivo e uma taxa fixa para grossista e farmácias com base no exemplo de outros Estados Membros.

Se o novo sistema de cálculo não tiver o resultado esperado nos lucros de distribuição deve ser feita uma contribuição em forma de desconto (pay-back) com base no preço, o desconto vai baixar o preço em pelo menos 3 pontos percentuais que será recolhido pelo Governo mensalmente, por meio do Centro de Conferência de Facturas de modo a garantir a rentabilidade de farmácias em locais remotos com baixo volume de facturação, uma maior redução nos gastos públicos com medicamentos e incentivo ao uso de genéricos.

Nos Serviços Cruzados, a finalização para a instalação de um sistema electrónico de registo médico dos pacientes e a redução dos custos de transporte dos doentes para um terço.

Por fim as Compras e o Procurement Centralizados com sistema de compras centralizado para a compra de medicamentos, aquisição de equipamentos por intermédio dos Serviços Partilhados do Ministério da Saúde (SPMS), tendo em conta o preço volume e o combate ao desperdício, para redução de custos de acordo com o quadro legislativo e administrativo, a conclusão do sistema de codificação uniforme e registo comum de suprimentos médicos, criado pelo INFARMED e SPMS tendo por base a experiência internacional.

Criação de medidas para estimular a concorrência entre prestadores privados, a redução em pelo menos 10% o total da despesa do SNS com prestadores privados que dispensem serviços de diagnóstico e terapêuticos até ao final do corrente ano e de mais 10% até ao final de 2012.

Revisão mínima a cada dois anos, os honorários dos prestadores privados para redução de custos de serviços terapêuticos e de diagnóstico (Memorando da Troika: Portugal - Memorando de entendimento sobre condicionalismos específicos de política económica, Maio, pp.21-23).

III - EVOLUÇÃO HISTÓRICA DOS CUIDADOS DE SAÚDE PRIMÁRIOS EM PORTUGAL

Segundo Stéphanie Guichard², o sistema nacional de saúde e pensões só foi estabelecido na segunda metade da década de 70, depois da Revolução Democrática, em que vigorava uma resposta lenta, de pouca cobertura geográfica e débil do sistema de saúde.

Em Portugal, os serviços de saúde sofreram várias mudanças ao logo do tempo, de aspecto religioso, social, politico, para dar resposta de acordo com a época em causa, segundo a obra “Reforma de Gonçalves Ferreira 1971”, a prestação de saúde era fundamentalmente privada, existindo cuidados rudimentares prestados pelas Misericórdias. Só a partir de 1971 é que é reconhecido o direito à saúde, com a alteração dos Cuidados de Saúde Primários que tiveram o seu começo em 1971, onde o Estado estava incumbido de assegurar esse direito por meio de uma política integrada de Saúde.

Em 1903 entro em vigor a organização dos “Serviços de Saúde e Beneficência Pública”, e em 1945 é aprovada a lei que regula os cuidados de maternidade, saúde infantil, tuberculose, lepra e saúde mental.

Em 1946, foi estabelecido um sistema de cuidados de saúde com características para a população empregada e os seus descendentes, esta medida afectava primeiramente os trabalhadores do sector da indústria, posteriormente estendido a outros sectores de actividade.

Até 1974 os Sistema de Saúde em Portugal, apresentaram várias alterações dos serviços de saúde, através da contratação de médicos assalariados que estavam encarregados pela saúde pública, nomeadamente o estabelecimento de hospitais públicos, como complemento das Misericórdias, como a fundação dos hospitais escola.

Os cuidados de saúde eram suportados mediante fundos de segurança social e de beneficência, que eram feitos tendo por base contribuições obrigatórias dos patrões e dos empregados, foi só em 1971 que a “ Reforma de Gonçalves Ferreira” garantiu o reconhecimento do direito à saúde de todos os cidadãos, assegurando ao Estado salvaguardar esse direito por meio de uma Política unitária tutelada pelo Ministério da Saúde, levando à integração de vários subsistemas que até à data estavam descentralizados, produzindo deste modo um planeamento central e de descentralização na execução, dinamizando os serviços locais, com relevância para a eficiência dos recursos empregues, nascendo deste modo o esboço daquilo que seria o Serviço Nacional de Saúde (SNS).

Em 1976, foi consagrado na Constituição da República o princípio do direito do cidadão à saúde, devido à criação “de um serviço nacional de saúde universal, geral e gratuito”³ ; já em 1979 deram-se as condições para a criação do SNS em que o Estado teria a tutela por todos os cidadãos. No que concerne à acessibilidade a cuidados de saúde (cuidados de saúde integrados, vigilância da saúde, diagnóstico e tratamento do doentes, prevenção de doenças e reabilitação médica e social) gratuitos e universais, o sistema era financiado por impostos, tendo autonomia financeira e administrativa.

O SNS ao nível organizacional foi criado de modo descentralizado, não estavam incluídos órgãos de natureza central, regional, e local, dispondo de cuidados primários e de cuidados de saúde diferenciados, para além destas particularidades possuía apoio por parte das actividades de ensino de modo a formar e aperfeiçoar técnicas dos profissionais de saúde.

Com o desenvolvimento do sistema unificado de cuidados de saúde, apesar de se ter assegurado a universalidade, os subsistemas de saúde que não foram contemplados, continuaram a integrar funcionários como os bancários e os funcionários públicos dando mais hipóteses na escolha do prestador e um maior valor de reembolso para aqueles que recorressem a prestadores privados, ao contrário do SNS, as famílias cobertas pelos subsistemas usufruíam um dupla cobertura, levando a desigualdades no acesso.

Com o Sistema de Saúde Português após 1990, apareceram uma série de reformas no sistema de saúde, para tentar acompanhar as necessidades, evolução e expectativas das sociedades.

As mais relevantes passaram pela aprovação da Lei de Bases em 1990, vindo a estabelecer novos princípios de organização e funcionamento do sistema de saúde, em 1993 a Lei Orgânica do Ministério da Saúde onde consta o novo estatuto do SNS por meio do Decreto-Lei nº 11/93, de 15 de Janeiro, onde está publicado o Estatuto do SNS de forma a aplicar as alterações produzidas pela Lei de Bases levando a superar a dualidade existente entre cuidados de saúde primários e diferenciados.

Por meio da criação de unidades integradas, foi permitida a articulação entre grupos de centros de saúde e hospitais, para obtenção de uma gestão de recursos humanos mais racional. Em 1999 foram definidos os regimes dos Sistemas Locais de Saúde (SLS) que faziam a articulação entre grupos hospitalares ou centros de saúde de uma região tendo por base critérios geográficos, população abrangida e complementaridade para uma maior eficiência dos recursos.

Por fim, em 2002 a aprovação do novo regime hospitalar Lei nº 27/2002, de 8 de Novembro em que foram introduzidas alterações significativas à Lei de Bases, dando origem a uma gestão hospitalar do tipo EPE que integra a Rede de Cuidados Integrados.

Presentemente o Sistema de Saúde pode ser encarado como um seguro público, equitativo, de cobertura universal a custos reduzidos para o utente, financiado sobretudo por impostos, e taxas moderadoras.

Actualmente vigora o Sistema Nacional de Saúde, seguros de saúde voluntários e privados e por subsistemas de saúde, normalmente agregados à actividade profissional, onde os prestadores privados têm um papel mais ao nível de serviços de diagnóstico, terapêuticos, dentários, consultas de especialidade, serviços de reabilitação e psiquiátricos, os serviços de saúde existentes podem ser divididos em Hospitais (cuidados como cirurgias, consultas de especialidade), centros de saúde (consultas de clínica geral/ médico de família, tratamentos de enfermagem) e por fim os postos médicos de medicina geral e tratamentos de enfermagem (SNS: Caracterização e Desafios, 2010, pp. 3-6).

Organograma do Ministério da Saúde- XIX Governo Constitucional - Quadro 6

Fonte: Saudados – Informação e Conhecimento em Saúde. Figura 6

III.I - A reforma dos Cuidados de Saúde Primários

A reforma dos Cuidados de Saúde Primários (Dr. Luís Pisco – Coordenador Nacional da Missão para os Cuidados de Saúde Primários), foi preponderante no programa do XVIII Governo Constitucional, que encarou os Cuidados de Saúde Primários como sendo o pilar do sistema de saúde.

Os centros de saúde são a base institucional destes cuidados, de modo que é fundamental uma maior eficiência e acessibilidade com o objectivo de ir ao encontro das expectativas dos
cidadãos mas também dos profissionais, pelo que, se o processo de reconfiguração dos centros de saúde for percorrido com sucesso, a qualidade e a acessibilidade para os cidadãos serão um facto e o futuro das profissões que trabalham nos cuidados de saúde primários, será certamente mais prometedor.

Os maiores desafios actualmente passam por envolver os que são cépticos deste processo, para assegurar que a entrada de novas USF opera de uma forma harmoniosa providenciando serviços de maior qualidade que antes, pondo em prática a eficiência e por promover a satisfação por parte dos doentes e profissionais da saúde. Para optimizar a gestão, as USF`s devem abranger áreas com uma dimensão geodemográfica permitindo vigilância e gestão epidemiológica para a maioria dos fenómenos de saúde-doença, devem ser levados em linha de conta factores como, a densidade populacional, o índice de dependência de idosos e a acessibilidade geográfica ao hospital de apoio.

Mais concretamente em 2005, existiu uma reorganização composta por equipas multi-profissionais, que se baseiam fundamentalmente no trabalho em equipa, são compostas em cinco equipas distintas de acordo com as necessidades e problemas em matéria de saúde que estas equipas têm de dar resposta, sendo estas:

1. 
   Rede descentralizada de equipas (equipas multi-profissionais)
   

• 
  Cuidados à pessoa e à família – compostas por unidades de saúde familiar e unidades de cuidados de saúde personalizados (UCSP);
  
• 
  Cuidados a grupos com necessidades especiais e intervenções na comunidade – unidades de cuidados na comunidade (UCC);
  
• 
  Intervenções no meio físico e social e acções com alcance populacional – unidades de saúde pública (USP).
  

2. 
   Concentração de recursos e partilha de serviços
   

• 
  Equipa multi-profissional, unidade de recursos assistenciais partilhados, (URAP) que pretende assegurar, dar apoio em várias vertentes e rentabilizar as unidades funcionais e os projectos de saúde comuns às várias unidades e ao ACES (agrupamentos de centro de saúde).
  

3. 
   Descentralização da gestão para o nível local
   

• 
  Constituição dos agrupamentos de centros de saúde (ACES), constituído por directores e concelhos executivos, que visa uma melhor gestão dos recursos locais
  
• 
  (UAG – unidades de apoio à gestão), de forma a obter economias de escala com a introdução dos centros de saúde.
  

4. 
   Governação clínica e de saúde
   

• 
  Através do concelho clínico de cada ACES, são desenvolvidos sistemas piloto técnico-científicos, que envolvem todos os profissionais e os respectivos técnicos das suas unidades.
  

5.